Методы диагностики холецистита

Диагностика холецистита, впрочем, как и любого другого заболевания, начинается с опроса больного и его осмотра. Благодаря этому врач может понять, от каких симптомов страдает пациент, как давно они появились, и предположить, с какими патологиями они могут быть связаны. А чтобы подтвердить или опровергнуть свои предположения, он назначает ряд анализов и обследований.

Таким образом, при опросе пациента специалист выясняет, что его беспокоят боли в правом подреберье, тошнота, умеренная лихорадка, рвота и так далее, спрашивает, были ли случаи развития холецистита в семье. Осматривая ротовую полость, он может обнаружить налет на языке, а наличие болезненных ощущений при пальпации живота дополняет картину. Все это практически не оставляет сомнений по поводу диагноза, но для его окончательного подтверждения пациента направляют на дополнительные обследования.

Диагностика патологии

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова.

Основная задача диагностики заболевания – определить источник его развития. В первую очередь, это застой или нарушение циркуляции желчи. Необходимо установить, что послужило причиной: строение пузыря, паразиты, образ жизни, привычки питания. Осмотр и анамнез помогают выявить место и характер болей, однако основное обследование происходит при помощи аппаратов.

Первым действием при воспалительном процессе является лабораторная диагностика крови и мочи.

Анализ крови

Иногда симптомы при холецистите схожи с проявлениями других заболеваний. Поэтому перед началом лечения нужно сдать кровь на анализ. Исследования крови пациента в лабораторных условиях помогут поставить диагноз и установить форму недомогания.

Своевременный клинический анализ крови необходим, чтобы избежать осложнений и определить наличие воспалительного процесса в случае обострения заболевания. При воспалении лейкоциты в крови находятся в избытке. Показатели количества незрелых нейтрофилов повышены. Еще один способ определить наличие инфекции – измерение индекса скорости оседания эритроцитов. Увеличение СОЭ наблюдается в фазе обострения. Заболевание в тяжелых формах сопровождается снижением или увеличением уровня гемоглобина.

Биохимический анализ позволяет уточнить особенности процессов в организме и выявить патологию. Повышение билирубина и его степень помогают различить острое воспаление и обострение хронического процесса. Оценить наличие и степень застоя желчи можно по уровню щелочной фосфатазы. При воспалении протоков биохимия покажет повышенное содержание ферментов.

Забор крови на проведение лабораторных исследований для получения достоверных результатов проводится натощак. Основные пункты, которые необходимо знать при сдаче анализов:

• Клинический анализ крови проводится для выяснения количества лейкоцитов. Их увеличение говорит об инфекционном заболевании, но не указывает его локализацию.
• Биохимия крови – важный анализ, указывающий на количество билирубина, вырабатываемого билиарным трактом. Повышение его уровня говорит о нарушении работы желчного пузыря или печени. При воспалении желчного пузыря чаще всего увеличен непрямой билирубин, а увеличение показателя прямой фракции дает возможность диагностировать: внепеченочный холестаз, спазм сосудов, изменения желчного пузыря деструктивного происхождения, камни в желчных протоках.
• Анализы мочи и кала подтверждают повышение концентрации билирубина в крови, потому обязательны для диагностики холецистита. Анализ мочи указывает, задействованы ли почки в протекающем воспалительном процессе.
• Избыточная концентрация билирубина может не выявиться с помощью анализов крови, мочи и кала но присутствовать, изменяя цвет кожных покровов (в виде желтухи). Лечащий врач должен обращать внимание на изменение цвета кожи при проведении исследования.
• Дифференциальная диагностика мочи и кала проводится для выявления заболеваний печени и наличия паразитов.
• Подтверждением служит ускоренное СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Может наблюдаться понижен уровень гемоглобина.
• Печеночные пробы — важный элемент лабораторного исследования. Увеличение тимоловой пробы указывает на то, что печень не функционирует нормально. Ферменты АСТ и АЛТ могут быть повышены при гангренозных и гнойных процессах. Показатель амилазы повышен в случае, если воспалена и поджелудочная железа. Увеличение уровня ГГТП говорит о том, что воспаление запущенно. Для пациентов с холециститом характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и глобулиновой фракции.
• В редких случаях назначаются иммунологические пробы для определения патологий аутоиммунного характера.

Для уточнения диагноза острый или хронический холецистит применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование.
2. Динамическая гепатобилисцинтиграфия.
3. Эндоскопическая ультрасонография.
4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
5. Гастродуоденоскопия.
6. Компьютерная томография.

Исследование желчного пузыря ультразвуком

Это основной метод диагностики, на медицинском языке называемый холецистометрией. Если УЗИ проводит специалист высокой квалификации, то другие методы могут совсем не понадобиться.

УЗИ печени и желчного пузыря На УЗИ можно выявить в кратчайшие сроки:

• Патологическое увеличение желчного пузыря;
• Деформацию стенок, утолщение, деструктивные изменения тканей органа;
• Нарушения моторных и эвакуаторных функций, связанных с движением и доставкой желчи к органам пищеварения;
• Аномалии строения;
• Неоднородность содержимого желчного пузыря;
• Наличие конкрементов в органе и протоках.

Холецистометрия проводится натощак. Рекомендуется соблюдение диеты за 2-3 дня до начала обследования. Необходимо исключить углеводистую пищу и продукты, усиливающие газообразование (сдобная выпечка, ржаной хлеб, свежая капуста, бобовые). В норме желчный пузырь должен иметь грушевидную форму с четкими границами.

При холецистите всегда наблюдается утолщение стенок. Один из главных признаков острой фазы болезни — утолщение стенок, визуализация двойного контура. По эхографии может просматриваться перфорация и гангрена. При хроническом холецистите стенки уплотнены, содержимое неоднородно, присутствует желчный осадок. Почти со 100 % точностью при УЗИ определяется наличие камней, а также песка в желчном пузыре. Состав камней таким образом узнать невозможно.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия

Динамическая гепатобилисцинтиграфия – инструментальный метод исследования, позволяющий дать оценку двигательной и концентрационной функций желчного пузыря, поглотительно-экскреторной функции печени. Преимуществом этого метода является доступность и простота методики, получение четкого изображения желчного пузыря, печени, желчных путей с помощью короткоживущих изотопов в условиях низкой лучевой нагрузки.

Этот метод считается информативным для уточнения диагноза и корректировки лечения при:

1. Воспалительных и обменных заболеваний печени.
2. Воспалительных заболеваний желчного пузыря (острый или хронический холецистит ).
3. Дискинезии билиарного тракта.
4. Аномалий и пороков развития желчевыделительной системы.
5. Подозрения на желчеистечение (последствие травмы живота, хирургического вмешательства).
6. Подозрения на рефлюкс (заброс) желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Обследуемому пациенту внутривенно вводится радиофармпрепарат, связывающийся с белками в плазме крови, затем полигональные клетки печени производят поглощение и освобождение от связи с белком, и препарат выводится в составе желчи. В последнее время наиболее часто используются меченые соединения иминодиуксусной кислоты из-за большой скорости их транзита через гепатоциты, что помогает определить:

• функциональное состояние печени;
• анатомо-функциональное изменение желчного пузыря;
• размеры и проходимость желчных протоков;
• функциональные изменения в двенадцатиперстной кишке.

При проведении гепатобилисцинтиграфии производится покадровая запись информации каждые 60 секунд в течение 60-90 минут после ввода радиофармпрепарата. Компьютер обрабатывает полученные данные и выдает их в виде количественных критериев, характеризующих поглотительную и выделительную функции печени, скорость наполнения и опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака. Таким образом можно выявить тяжесть и функциональную компенсированность органических изменений билиарного тракта.

Важная диагностическая информация выявляется при анализе фазы накопления радиофармпрепарата в гепатоцитах. Могут быть обнаружены очаговые поражения печени, изменения ее формы и размеров. Косвенно осветить функциональное состояние гепатоцитов помогает анализ фазы почечной секреции, оценивающий функцию почек, их размеры, положение и форму. Синдром приводящей петли и дуоденогастральный рефлюкс диагностируются с высокой точностью при просмотре анализа кишечной фазы.

Обструкция желчного протока, характеризующаяся отсутствием визуализации желчного пузыря, является признаком острого холецистита. Диагностируется в 95-100% процентах случаев, что превышает показатель достоверности ультрасонографии.

Эндоскопическая ультрасонография

С помощью эндоскопического ультразвукового исследования можно диагностировать состояние стенок пищевода, желудка и прямой кишки и органов, расположенных рядом. Ультрасонография обнаруживает такие новообразования, как полипы, кисты, подслизистые образования, экстраорганные сдавления и злокачественные поражения: желудка, стенок пищевода, двенадцатиперстной кишки.

Важным является обнаружение из каких слоев исходит новообразование, куда прорастает, поражены ли регионарные лимфатические узлы. Выполняется эндоскопическая ультрасонография с помощью специального эндоскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком и микроскопической видеокамерой. Изображение с разрешающей способностью 1 мм обеспечивается глубоким проникновением ультразвуковых волн высоких частот в ткани, что недоступно другим методам исследований.

Современные эхоэндоскопы обеспечивают передачу данных в цифровом формате, что повышает информативность прибора. При оснащении эндоскопа доплером появляется возможность исследовать кровоток в сосудах брюшной полости. Эндоскоп со специальным датчиком для прицельной пункционной биопсии производит забор жидкости для исследования под контролем УЗИ.

Эндоскопическая ультрасонография производит диагностику заболеваний в зонах, малодоступных для других методов диагностики:

• поджелудочная железа: острый и хронический панкреатит, новообразования, кисты, камни ;
• желчный пузырь и желчевыводящие протоки: выходные отделы панкреатического и желчного протоков и Фатерова сосочка, образований средостения;
• определение степени варикозного расширения вен в желудке и пищеводе при заболеваниях печени для выбора направления лечения и предупреждения варикозных кровотечений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Если холецистит в острой форме осложняется механической желтухой, то в диагностических целях назначается проведение процедуры ЭРХПГ. Этот метод диагностики позволяет выявить точные причины желчного стаза внепеченочного характера, а также расположение окклюзии желчного протока. Если же обнаруживается стриктура дистального отдела протока, то при проведении процедуры вычисляется ее протяженность. ЭРХПГ является одновременно терапевтической и диагностической процедурой, объединяющей рентгенографию с эндоскопией.

Проводят такое исследование при необходимости изучения желчных протоков и определения их состояния. Также этот вид диагностики применяется при удалении опухолей, желчных камней. С помощью такой процедуры проводится и расширение желчных протоков, если в них имеются участки сужения. Перед тем, как приступить к процедуре, пациенту внутривенным способом вводят определенные седативные препараты, чтобы он был полностью расслаблен. Кроме этого, проводится и обработка горла, для чего используют местные анестетики, а во рту пациента размещают специальную каппу, предназначенную для защиты его зубов.

После этого через рот пациента в его пищеварительную систему вводится эндоскоп, который медленно продвигают по пищеводу в желудок и, далее, к двенадцатиперстной кишке. Затем через эндоскоп пропускают специальный тонкий катетер, который вводится в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы. Протоки желчного пузыря и поджелудочной железы наполняют рентгенконтрастным веществом, что осуществляется через катетер, после чего сразу же делается снимок.

В ходе такой процедуры обычно удается расширить протоки при их сужении, а также вымыть из них небольшие камни, и провести диагностику состояния желчного пузыря. При необходимости в ходе процедуры проводят и забор тканей пузыря, поджелудочной железы и их протоков для дальнейшего исследования. Проводится такая процедура обязательно натощак, при этом важно временно отменить прием лекарственных препаратов, поскольку многие из них могут вызвать осложнения.

Гастродуоденоскопия

Для выявления причины воспаления и обтурации желчных протоков, а также при сопутствующих изменениях в желудке и двенадцатиперстной кишке немаловажно применение метода гастродуоденоскопии. В пищевод пациента вводится гибкий эндоскоп со световодом на конце. Этим прибором удобно осматривать место соединения желчного протока и двенадцатиперстной кишки – фатерова сосочка. Эта область может быть ущемлена камнем, а может локализоваться опухоль фатерова сосочка.

Рак диагностируется по результатам цитологического исследования биопсийного материала. Проведение гастродуоденоскопии необходимо при следующих симптомах:

• боли в животе;
• трудности при глотании;
• изжоге;
• потере веса;
• рвоте;
• нерегулярном стуле;
• анемии.

Дуоденальное зондирование

Процедура проводится в утреннее время, строго натощак. На «рабочий» зонд ставится специальная дуоденальная метка. Пациент может сидеть или стоять, в этих положениях осуществляется заглатывание зонда точно до необходимой метки. Физиологически – это расстояние от зубного ряда до середины грудины. В процессе заглатывания больной ложится на правую сторону, для удобства можно подложить грелку или подушку.

В процессе установки зонда используется желчегонное средство, например, холецистокинин. Самым часто используемым является фракционное дуоденальное зондирование. Оно дает возможность выявить точный тип желчи индивида, определиться с болезнью. Основные этапы зондирования Процедура включает в себя следующие диагностические этапы. Составляется специальный график, на котором фиксируется желчь, вырабатывающееся каждые 5 минут.

Этап 1. Дуоденальное зондирование проводят в несколько этапов Холедох. В этот период выделяющаяся желчь светло-желтого цвета. Её организм продуцирует при наличии раздражительных действий в отношении двенадцатиперстной кишки. Скорость выработки – 1.5 мл./ мин. Если она выше, есть все основания считать, что развивается гипотония, если ниже, соответственно, гипертония желчного протока. Следующее действие – ввод сульфата магния. После введения зонд закрывается на 3 минуты. Истечение желчи останавливается, в медицине процесс называется рефлекторное закрытие сфинктера Одди.

Этап 2. Начинается после введения в организм сульфата магния и закрытия зонда. Через несколько минут он открывается, желчь снова начинает выделяться. Если какие-либо патологии отсутствуют, то время, необходимое для раздражения органа равно 4-6 мин. Если же оно больше 6 минут, возможно возникновение спазма сфинктера Одди, если желчных масс меньшее количество – гипотония.

Этап 3. Период выработки организмом желчи порции А. Нормой считается 4-6 мл., появившихся по происшествии 1-3 мин. Если временной промежуток выработки данного количества материала меньше, то речь идет о гипертонии, если больше – гипотонии желчного протока.

Этап 4. Время выработки организмом желчи порции В. Точкой отсчёта данного этапа считается момент, когда начинает выделяться материал тёмного цвета. Сфинктер расслабляется, пузырь начинает сокращаться. Если орган не имеет патологий, не поражён заболеванием, за 25-30 мин в среднем он образует 23-45 мл. желчных масс. Если пузырь опорожняется быстрее, биоматериала выделяется меньше нормы, ставится дифдиагноз – гипертонически-гиперкинетическая дисфункция. Если же выход очень медленный, желчи много, диагноз – гипотонически-гипокинетическая дисфункция пузыря. Вышеописанные методы диагностики могут допустить ошибку, если у пациента обнаруживается атонический холестаз. Дополнительно назначаются УЗИ, радиоизотопное обследование.

Этап 5. Период выработки организмом желчных масс порции С. После выхода желчи тёмного цвета, начинается выработка биоматериала более светлого оттенка. Она собирается в течение последующих 15 минут. Норма – образование 1.5 мл/мин. На этом этапе в орган вводится раздражитель, если биоматериал выделяется тёмный, не светлеет, то диагностируется гипертоническая дискинезия сфинктера. Если патологии присутствуют, последствия необратимы, при зондировании не удалось добыть нужное количество биоматериала, его повторяют через 3-4 дня. Пациента готовят к процедуре с помощью специальных медицинских препаратов.

Микроскопия желчи проводится сразу после процедуры зондирования. Исследовать полученную желчную массу необходимо в течение 1-2 часов. Добавляют 10% от общего объема нейтрального формалина. Для проведения полноценного исследования требуется собрать все 3 категории желчных масс.

Исследование состава желчи: в процессе диагностирования специалисты уделяют особое внимание присутствию в порции В лейкоцита. При холецистите в этом биоматериале присутствуют микролиты, это сгустки из слизи, холестериновые бляшки, скопление желчных кислот, возможна задержка слизи на стенках самого пузыря, это коричневая пленка.

Для подтверждения диагноза специалист может назначить цитологическую дифференцировку эпителия. Она актуальна при фазово-контрастной микроскопии, с ее помощью дифференцируют аналогичные заболевания. Если в процессе исследования в слизи обнаруживаются лямблии, наличие воспалительного процесса «налицо». Здоровый желчный пузырь убивает их. Они поселяются только на больном органе, вызывая дискинезию и воспаление.

Метод дифференциальной диагностики

Для того чтобы диагностировать калькулезный холецистит и назначить необходимое лечение, кроме изучения анамнеза, клинического исследования и УЗИ, пациенту могут назначить такие методы как: рентгенологическое исследование, томографию, холецистографию и фиброгастродуоденоскопию.

Для того чтобы определить, необходимо ли для устранения болезни хирургическое лечение или можно обойтись медикаментозными средствами, ведь конкременты в желчном пузыре проявляются субъективно достаточно редко, врач проводит дифференциальную диагностику.

При диагнозе холецистит операция по удалению желчного пузыря обычно проводится лапароскопическим путем. После оперативного лечения холецистита важную роль в жизни пациента играет диета.

Часто причиной ее проведения становится резкое ухудшение состояния больного, а поскольку клиника данной болезни во многом схожа с другими патологиями, дифференциальная диагностика острого или калькулезного холецистита проводится:

С острым аппендицитом, с дифференциацией которого связано большинство проблем. Аппендицит не сопровождается повторной рвотой с желчью, симптом Мюсси и распространением болевых ощущений под правую лопатку.

С язвенной болезнью. Больной, у которого происходит вытекание содержимого желудка за пределы органов, испытывает острую боль справа.

С пиелонефритом, одним из основных симптомов которого являются почечные колики. Данное состояние сопровождается дизурическими явлениями и локализацией боли в области поясницы с иррадиацией в пах и бедра. При этом для пиелонефрита характерным является положительный симптом Пастернацкого и наличие в мочи элементов крови.

С инфарктом, для диагностики которого назначается ЭКГ.

С панкреатитом, для которого характерным является быстро усиливающаяся интоксикация, тахикардия и парез кишок. Болевые ощущения при панкреатите больной испытывает в левом подреберье, и они носят опоясывающий характер. Для подтверждения точного диагноза, больного обследуют в условиях хирургического стационара. Это связано с тем, что проблемы с желчным пузырем часто вызывают проявление панкреатита, и больному в данном случае необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях назначают дифференциальную диагностику пациентам с такими заболеваниями как:

• дуоденит;
• глистная инвазия;
• обострение хронического гастрита;
• неспецифический язвенный колит;
• псевдотуберкулезный пастереллез;
• абдоминальная форма капилляротоксикоза.