Экхимозы: что это, образование, формы, диагностика, лечение

У многих людей возникают синяки, но не каждый знает, что бывают ситуации, когда усиленное образование кровоподтеков на коже является признаком серьезной патологии, особенно если они возникают без видимой причины. Ниже мы попробуем разобраться, в каких случаях экхимозы можно считать вариантом нормы, а в каких следует незамедлительно обращаться к врачу для дальнейшего обследования.

Для того, чтобы понять, почему вообще возникают кровоизлияния под кожу, необходимо разграничивать норму и патологию. Итак, излитие крови из сосуда при его механическом повреждении является нормальным процессом. В норме длительность кровотечения не превышает нескольких минут для предотвращения большого объёма кровопотери. Для этого существует система гемостаза, представленная тромбоцитами и гуморальными факторами.

Тромбоциты формируют тромб, а гуморальные факторы способствуют выработке нитей фибрина, склеивающих тромбоциты между собой. Всё это необходимо для того, чтобы поврежденный сосуд как можно скорее затромбировался. Однако, та часть крови, которая всё-таки успела просочиться в подкожную клетчатку, и создает визуальную картину синяка. Эта излившаяся кровь, содержащая гемоглобин, претерпевает определённые стадии распада гемоглобина, который, окисляясь, придает окраску синяку – начиная от сине-фиолетовых оттенков до желтых и зеленых цветов спустя 7-10 дней. В норме экхимоз бесследно исчезает через одну-две недели.

При патологических состояниях в кровеносном русле, будь то недостаток тромбоцитарных или гуморальных факторов свертывания крови, время кровотечения увеличивается. То есть в данной ситуации не происходит адекватного формирования тромба, и в подкожно-жировую клетчатку изливается гораздо большее количество крови, чем при нормальном гемостазе.

Типы кровоточивости

Пациент может любое кровоизлияние под кожу расценивать, как синяк. Но врач всегда должен понимать, о каком типе синяков идет речь. Ведь при одних заболеваниях встречаются мелкоточечные, единичные синячки, при других – объёмные образования, которые могут локализоваться не только под кожей, но и во внутренних органах, мышцах и даже в суставах.

Итак, при каких-либо отклонениях в системе крови развивается повышенная кровоточивость. Различают несколько её типов:

• Петехиально-синячковый тип. Характеризуется наличием мелких, до 1-2 мм геморрагий, локализующихся на нижних конечностях, на ягодицах, или в других местах, появляющихся при незначительном механическом влиянии на кожу (тесное бельё, накладывание манжеты при измерении давления и т. д). Чаще развивается при тромбоцитопениях (болезнь Верльгофа), при нарушениях обмена веществ, а также при недостатке аскорбиновой кислоты в рационе.
  
• Гематомный тип. Характеризуется более обширными кровоизлияниями, большими синяками на коже, на слизистых оболочках, мышцах и в суставах. Специфичны для серьёзных гематологических заболеваний (гемофилия, врожденный дефицит внутренних факторов свёртывания).
• Васкулитно-пурпурный. Для этого типа характерно повреждение сосудистой стенки, чаще всего иммунными комплексами при инфекционном или аллергическом процессе в организме. Развивается при геморрагическом васкулите, сыпь при котором отмечается на коже нижних конечностей.
  
• Смешанный тип характерен для передозировки лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови (варфарин, гепарин и др), а также для тяжелого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Почему возникают экхимозы?

В том случае, если синяки возникают при излишней травматизации кожи, паниковать нет смысла. Например, у детей часто можно увидеть синяки на ножках или ягодицах просто потому, что дети сами по себе непоседливы, а совсем маленькие дети еще не умеют соизмерять чувство опасности со своими двигательными способностями. Поэтому они часто падают или ударяются. То же самое можно сказать и о пожилых людях, ведь у многих в более старшем возрасте наблюдается повышенная рассеянность, в связи с чем они также чаще подвержены ударам и ушибам.

Те синяки, которые возникают без видимой причины, можно считать патологическими. Основные причины патологического возникновения кровоизлияний под кожу или во внутренние органы перечислены выше. В свою очередь, причины данных заболеваний можно разделить на врожденные и приобретенные.

Наследственные причины появления синяков характерны для таких заболеваний, как гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит некоторых из многочисленных факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных.

Приобретенные причины возникновения петехий и экхимозов сводятся к влиянию следующих факторов:

1. Аутоиммунные механизмы, при которых клетки-тромбоциты или сосудистая стенка поражаются антителами к собственным тканям организма, например, при ревматических болезнях,
2. Инфекционные агенты (корь, краснуха, менингит, тиф и паратиф и др),
3. Гормональные нарушения в организме (период становления менструального цикла у девочек или менопаузы у женщин, патология щитовидной железы, надпочечников),
4. Гипо- и авитаминозы, в частности, витамина С.

Какие виды экхимозов бывают при разных заболеваниях?

Синяки на теле могут отличаться большим разнообразием. Вот почему так важно обратиться к врачу, хотя бы к своему участковому терапевту. Только врач сможет отличить петехии от гематом, и с подозрением на тот или иной диагноз направить к узкоспециализированному врачу – к гематологу.

Так, например, тромбоцитопеническая пурпура будет проявляться мелкими, но обильными высыпаниями фиолетово-красного цвета, локализующимися на конечностях, на туловище и даже на слизистой оболочке рта. То есть при этом формируются петехии – мелкие точки, безболезненные при надавливании.

Гемофилия характеризуется не только длительными кровотечениями при порезах и ссадинах, но и массивными синяками на коже, диаметром несколько сантиметров и более. При пальпации гематомы могут быть довольно болезненными, потому что скопившийся объём крови раздражает кожные болевые рецепторы.

При передозировке антикоагулянтами (на практике отмечается чаще передозировка варфарина у пациентов с кардиологической патологией) отмечаются не только петехии и экхимозы на коже различных размеров и локализации, но и внутренние кровотечения (желудочно-кишечное, маточное, гематурия – наличие крови в моче и др), а также десневые и носовые кровотечения. То есть экхимозы при данной патологии вполне могут сопровождаться внутренними кровотечениями.

В любом случае, немедленного обращения к врачу требует появление беспричинных синяков на коже, и тем более сопровождающихся кровотечениями из слизистых оболочек или внутренних органов.

Обследование при экхимозах

В том случае, когда экхимозы появляются при частых падениях или ушибах, никакого обследования не требуется. Однако, при патологическом возникновении экхимозов врач назначает следующие виды исследований:

• Общий анализ крови с подсчетов тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов,
• Исследование свертывающей системы крови (время длительности кровотечения, МНО, протромбиновый индекс, протромбиновое время и др),
• Ревмопробы (АСЛ-О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок),
• УЗИ внутренних органов, фиброгастроскопия и консультация узких специалистов при подозрении на внутренние кровотечения – хирург, уролог, гинеколог и др),
• После исследования системы крови любому пациенту показана консультация гематолога,
• По назначению гематолога пациенту может быть проведена стернальная пункция с исследованием пунктата костного мозга, полученного из кости грудины.

Требуется ли лечение?

Тактика терапии при экхимозах всецело зависит от причины, послужившей патологическому появлению синяков. Так, при аутоиммунных заболеваниях пациенту показано введение системных глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон), при инфекционной патологии – антибактериальная и симптоматическая терапия. При риске внутренних кровотечений вводятся не только гемостатические препараты, останавливающие кровотечение (аминокапроновая кислота, викасол и др), но может быть показано и хирургическое лечение (при желудочно-кишечном кровотечении, при образовании забрюшинных гематом).

В том случае, если синяк на коже возник после удара или падения, лечение сводится к использованию гепариновой мази местно для более быстрого рассасывания излившейся крови, а операция по вскрытию и дренированию гематомы показана лишь в случае её нагноения.

Профилактика экхимозов

О профилактике экхимозов на коже можно говорить в том случае, если уже выявлена причина. Так, например, при гемофилии или иных наследственных заболеваниях системы крови профилактика сводится к предупреждению излишнего травматизма. Для таких пациентов опасны не только подкожные синяки, но и внутренние кровотечения.

При различных тромбоцитопениях или поражениях сосудистой стенки никакой специфической профилактики не существует. Такие заболевания успешно поддаются полному излечению или, как минимум, достижению стойкой ремиссии в случае хронизации процесса.

Бывают ли осложнения?

Осложнения обычных синяков могут быть в том случае, если кровоизлияние под кожей имеет массивный характер. Часто без должного лечения развивается нагноение гематомы, требующее либо антибактериальной терапии, либо хирургического вмешательства. Если же гематома так и не рассосалась, излившаяся кровь постепенно пропитывается соединительной тканью, в которой откладываются соли кальция. Так гематома обезыствляется, и под кожей потом прощупывается плотное округлое образование, иногда могущее вызывать болевой синдром. Часто, как и любой соединительнотканный рубец, такое образование может реагировать ноющей болью на смену погоды.

Осложнения патологических экхимозов, как таковые, сами по себе не развиваются. Осложнения возникают в том случае, если у пациента имеется то или иное заболевание системы крови, способное привести к профузному кровотечению. При этом прогноз может быть крайне неблагоприятным, особенно, если пациент с высоким риском кровотечения вовремя не обратился за помощью.