Пилефлебит: развитие, клиника, диагностика, лечение

Пилефлебит – острое гнойно-воспалительное заболевание воротной вены, сопровождающееся тромбозом и проявляющееся признаками интоксикационного синдрома, портальной гипертензии, полиорганной недостаточности. Это вторичная патология, развивающаяся при наличии инфекционного очага в животе и отличающаяся высокой летальностью.

Воротная или портальная вена – крупный сосудистый ствол в организме человека, обеспечивающий нормальную работу желудочно-кишечного тракта и детоксикацию крови. Воспаление портальной вены может вызвать опасные последствия для жизни и здоровья больного.

анатомия системы воротной вены

Ветви воротной вены входят в дополнительный венозный круг кровообращения, очищающий от токсинов и продуктов обмена плазму крови. При дисфункции воротной вены неочищенная кровь может попасть в нижнюю полую вену, сердце, легочный круг и артерии большого круга кровообращения, что рано или поздно приведет к гибели человека. Подобные патологические процессы развиваются у больных с циррозом печени. У них отсутствует дополнительный «фильтр» для венозной крови, идущей от органов пищеварения. В организме больного возникает сильная интоксикация продуктами метаболизма, которые в норме выводятся с мочой, фекалиями, выдыхаемым воздухом и потом.

пример развития пилефлебита при дивертикулах сигмовидной кишки

Пилефлебит обычно является осложнением острого воспаления аппендикса, поджелудочной желез, желчного пузыря и желчных протоков. Воспаление аппендикса распространяется на мезентериальные вены, в которых образуются инфицированные тромботические массы. В просвет воротной вены попадает такой тромб, и развивается пилефлебит. Случается это, когда больные опаздывают с обращением за медицинской помощью. Пилефлебит регистрируется у новорожденных детей или пожилых людей, одинаково часто, как среди женщин, так и среди мужчин.

Особенностями пилефлебита являются:

• Отсутствие характерной симптоматики,
• Наслоение признаков вторичной патологии на симптомы основного заболевания.

Пилефлебит – достаточно редкая, но очень опасная патология, симптомы которой неспецифичны. Больные жалуются на жар, озноб, отсутствие аппетита, потливость, сильнейшую боль в животе, преимущественно справа. В тяжелых случаях у них развивается асцит и желтуха. При отсутствии своевременного лечения формируются абсцессы в печени. Болезнь развивается очень бурно и быстро приводит к полиорганной недостаточности, сепсису, смерти.

Чтобы правильно поставить диагноз, специалисты назначают больным комплексное обследование, включающее компьютерную томографию, анализы крови, УЗИ, магнитно-резонансную томографию, рентгенографическое исследование органов брюшной полости. Лечение пилефлебита этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Больным назначают антибиотики, антикоагулянты, пробиотики, сорбенты, витамины. Для ликвидации очага инфекции проводят хирургическое лечение.

Пилефлебит по течению подразделяется на следующие формы: молниеносную, острую, затяжную и хроническую рецидивирующую. Особого внимания заслуживает молниеносная форма, при которой летальный исход наступает спустя сутки от начала заболевания. Затяжная форма длится около месяца и сопровождается развитием дисфункции печени и почек, серозного плеврита, сепсиса.

Этиология

Пилефлебит развивается при наличии двух процессов — инфицирования и тромбообразования:

• Стафилококковая, стрептококковая, эшерихиозная, иерсиниозная, шигеллезная, клостридиозная, клебсиеллезная, грибковая инфекция становится непосредственной причиной воспаления воротной вены.
• Тромбоз воротной вены представляет собой патологию, при которой в вене появляются кровяные сгустки, препятствующие ее движению к печени. Тромбоз венозных сосудов развивается при циррозе печени, гиперкоагуляции, онкопатологии, после инвазивных вмешательств на сосудах и травматического повреждения.

Заболевания, приводящие к пилефлебиту:

1. Острый аппендицит,
2. Острое воспаление желчных протоков,
3. Панкреатит и панкреонекроз,
4. Язвенно-некротический энтероколит,
5. Парапроктит,
6. Абсцедирование печеночной ткани,
7. Холецистит,
8. Лимфаденит гепатодуоденальной связки,
9. Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде,
10. Дивертикулит,
11. Прободная язва желудка,
12. Параректальные абсцессы,
13. Новообразования в кишечнике,
14. Дизентерия,
15. Травмы стенок портальной вены,
16. Врожденный и приобретенный иммунодефицит.

Бактерии из имеющихся в организме очагов инфекции проникают в системный кровоток и разносятся по всему организму. Достигнув брыжеечных вен, они попадают в разветвления воротной вены, вызывают ее воспаление, которое сопровождается образованием тромбов и нарушением проходимости пораженных сосудов.

Морфологическими признаками пилефлебита являются:

• Утолщение и изъязвление стенок воротной вены,
• Пропитывание эпителия гноем,
• Пристеночный или полный тромбоз,
• Размножение в тромботических массах микробов,
• Пропитывание тромбов гноем,
• Некроз интимы сосудов,
• Омертвение больших участков печени.

На вскрытии стенки пораженной вены тусклые и мутные, с поверхностными или глубокими изъязвлениями. Из ее просвета выделяется гной или тромботические гнойно-распадающиеся массы со зловонной жидкостью. Осложнениями пилефлебита являются: инфицирование внутренних органов, абсцедирование печеночной, легочной, мозговой ткани, развитие спленомегалии, септикопиемии.

Симптоматика

Острый гнойный пилефлебит имеет бурное и тяжелое течение. Симптоматика пилефлебита неспецифична. Клинические признаки воспаления воротной вены часто маскируются проявлениями основного заболевания.

1. Симптоматика пилефлебита складывается из признаков интоксикационного синдрома, к которым относится слабость, головная боль, головокружение, высокая ремиттирующая или интермиттирующая температура, озноб, галлюцинации, вялость, апатия, нарушение сознания, значительный лейкоцитоз. В тяжелых случаях у больных возникает гектическая лихорадка с чередованием подъемов температуры тела до фебрильных значений и резким ее падением. Лихорадка всегда сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом и бредом. Больной не может уснуть и подняться с постели. Он выглядит истощенным и измученным. Кожа становится бледной, лицо осунувшимся, глаза западают.
2. Болевой синдром проявляется неприятными ощущениями в правом подреберье, правой половине живота или нижней половине грудной клетки, иррадиирующими в спину и лопатку. Боль часто распространяется в подложечную область, эпигастральную область и боковые части живота. Сильная режущая, схваткообразная боль в животе напоминает боль при остром аппендиците или панкреатите.
3. Если первичный очаг располагается в кишечнике, пациенты жалуются на диспепсию: потерю аппетита, метеоризм, изжогу, отрыжку, понос.
4. Синдром портальной гипертензии проявляется рвотой с кровью, дегтеобразным стулом. Одним из основных проявлений данного синдрома является «голова медузы» – расширение подкожных венозных сосудов, проходящих по передней брюшной стенке.
5. Симптомы раздражения брюшины – гепатоспленомегалия, асцит.
6. Формирование абсцессов в печени приводит к развитию желтухи. У больного кожа и слизистые оболочки желтушны, склеры иктеричны.
7. Пиемические очаги в почках нередко могут протекать латентно или проявляться внезапной болью в поясничной области, пиурией.
8. Симптоматика полиогранной недостаточности: диспноэ, тахикардия, нитевидный пульс, гипотония, отеки ног, анурия.

Аппендикулярный пилефлебит развивается сразу после удаления аппендикса. Инфекция молниеносно поражает все вены вплоть до воротной. Заболевание часто сопровождается абсцедированием печеночной ткани. Смерть больных наступает в считанные часы. Диагностировать аппендикулярный пилефлебит сложно, поскольку в клинической картине преобладают все те же перепады температуры и острая боль в животе.

Диагностика

Диагностика пилефлебита заключается в выслушивании жалоб больного, сборе анамнеза, визуальном осмотре. При пальпации абдоминальной области отмечается болезненность около пупка и в правом подреберье.

Лабораторная диагностика пилефлебита:

• В общем анализе крови обнаруживают признаки воспаления — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемию.
• Коагулограмма – повышение фибриногена и ПТИ, уменьшение времени свертывания крови.
• У больных положительны печеночные пробы: повышен уровень билирубина и активность щелочной фосфатазы.
• Микробиологическое исследование крови на стерильность выявляет патогенные и условно-патогенные бактерии, вызвавшие пилефлебит.
• В мочи специалисты обнаруживают эпителий, лейкоциты и эритроциты.

Методы инструментальной диагностики позволяют увидеть очаги воспаления и обнаружить признаки окклюзии портальной вены. Лучевая диагностика при пилефлебите включает рентгенологическое, ультразвуковое и томографическое исследования.

1. Обзорная рентгенография – самый дешевый, простой, быстрый и надежный диагностический метод, но в некоторых случаях лишь ориентировочный. Он позволяет визуализировать интересующий объект и зафиксировать его изображение на твердом носителе с помощью рентгеновских лучей.
2. УЗИ под­тверждает наличие гепатомегалии и зон измененной эхогенности печеночной ткани. Тромбы в портальной вене – гиперэхогенные образования, перекрывающие сосуд.
3. УЗИ с допплером выявляет расширенные и увеличенные вены, оценивает характер и скорость кровотока.
4. КТ и МРТ органов брюшной полости обнаруживает гнойники в печени при пилефлебите.
5. Ангиография, трансумбиликальная портогепатография и спленопортография подтверждают окончательный диагноз.

Лечение

Больным с острым гнойным пилефлебитом показан постельный режим и парентеральное питание.

Консервативная терапия

• Противомикробное лечение заключается в применении антибактериальных средств широкого спектра действия из группы цефалоспоринов – «Цефтриаксон», «Цефтазидим», макролидов – «Азитромицин», «Сумамед». Его проводят перед операцией и после нее. Лекарства вводят внутривенно через катетер, установленный в пупочную вену.
• Антикоагулянты назначают вместе с антибиотиками. Для этого используют «Гепарин», «Аценокумарол».
• Тромболитические препараты – «Фибринолизин», «Стрептокиназа».
• Симптоматическая терапия — прием сорбентов «Полисорба», «Смекты», пробиотиков «Бифиформа», «Аципола», анальгетиков – «Нурофена», «Кеторола», ферментных препаратов «Фестала», «Мезима», лекарств, нормализующих моторику кишечника «Дюфалака», «Нормазе».
• Гепатопротекторы для восстановления функций гепатоцитов – «Эссенциале форте», «Карсил», «Фосфоглив».
• Общеукрепляющие препараты – поливитаминные и минеральные комплексы.
• Дезинтоксикационное лечение — введение коллоидных и кристаллоидных растворов «Реополиглюкина», «Реосорбилакта», раствора глюкозы.
• Заместительная терапия — переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, плазмы, альбумина.
• Проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, УФО крови.

Хирургическое лечение

Удалить очаг поражения можно только оперативным путем. Хирургическое вмешательство направлено на ликвидацию первичного очага инфекции. Больным проводят аппендэктомию или холецистэктомию. После вскрытия брюшной полости удаляют нагноившиеся ткани и устанавливают дренаж. Затем перевязывают подвздошно-ободочную вену с целью предупреждения дальнейшего распространения инфекции и перемещения тромбов по кровеносным сосудам.

Видео: пример дренирования абсцесса печени, возникшего в результате пилефлебита

Пилефлебит сложно диагностировать и лечить. При отсутствии мощной антибактериальной терапии прогноз заболевания становится неблагоприятным: больные умирают в течение двух недель. Чтобы предупредить пилефлебит, необходимо вовремя лечить острые процессы в брюшной полости. Улучшить прогноз заболевания поможет своевременное выявление патологического процесса и срочное начало противомикробной терапии.

Профилактика

Основой профилактики пилефлебита аппендикулярного происхождения является своевременная диагностика и терапия гнойно-воспалительных патологий органов брюшной полости и малого таза. При появлении боли в животе необходимо обратиться к врачу. Заболевания следует лечить вовремя, не допуская распространения инфекции и развития тяжелых осложнений.

Медицинский персонал должен с особой тщательностью подготавливать инструментарий для работы. Во время аппендэктомии хирургам необходимо контролировать состояние органов брюшной полости, воротной вены и ее ветвей, осматривать мезентериальные сосуды, чтобы не пропустить их тромбоз и инфицирование. Сразу после родов специалисты должны внимательно осмотреть пупочек новорожденного на предмет оставшихся кусочков пуповины. Это позволит предупредить развитие молниеносной формы пилефлебита.

Чтобы предотвратить заболевание, необходимо выполнять следующие правила:

1. Ежегодно проходить профосмотры,
2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы и правила,
3. Укреплять иммунитет,
4. Закаляться,
5. Принимать поливитамины,
6. Правильно питаться,
7. Заниматься спортом.