Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Абдоминальный компартмент-синдром

Клиника не занимается продажей препаратов, лекарств и т.п., на сайте размещена сторонняя реклама!

Что такое абдоминальный компартмент-синдром?

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) — тяжелое заболевание, наблюдаемое у пациентов в критическом состоянии. АКС возникает в результате устойчивого повышения давления в брюшной полости выше 20 мм рт. ст. с сопутствующей дисфункцией органов. Неспособность распознать и немедленно лечить АКС может привести к плохому прогнозу, поскольку АКС признан независимым предиктором смертности. Повышение давления снижает приток крови к органам брюшной полости и ухудшает функцию легких, сердечно-сосудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта, вызывая синдром полиорганной недостаточности и смерть.

Конкретная причина абдоминального компартмент-синдрома неизвестна, хотя некоторыми причинами может быть сепсис и тяжелая травма живота.

Признаки и симптомы

Абдоминальный компартмент-синдром обычно наблюдается только у тяжелобольных пациентов, и диагноз, скорее всего, будет поставлен в отделении интенсивной терапии, а не в отделении неотложной помощи. Клиническое подозрение на синдром должно быть высоким у пациентов с проникающей травмой живота или хирургических пациентов после обширных операций на брюшной полости. Пациенты могут испытывать боль в животе и вздутие живота. Однако это не является деликатным или конкретным признаком. Пациенты в отделении интенсивной терапии могут иметь широкий спектр органной недостаточности, не ограничиваясь брюшной полостью, что может затруднить диагностику.

Медицинский осмотр может выявить увеличенный обхват живота, напряженный живот, цианоз, хрипы и затрудненное дыхание (диспноэ).

При абдоминальном компартмент-синдроме смещение диафрагмы к головке приводит к сжатию грудной клетки, что вызывает усиление дыхательной работы, неравенство вентиляции/перфузии и увеличение как пикового, так и плато давления.

Напряженный живот также предотвращает венозный возврат, что приводит к повышению внутричерепного давления и снижению церебрального перфузионного давления.

Причины и факторы риска

Абдоминальный компартмент-синдром можно разделить на две группы: первичный и вторичный АКС. Первичные причины АКС включают тупую или проникающую травму живота, кровотечение, разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА), кишечную непроходимость и забрюшинную гематому. Вторичные причины включают беременность, асцит брюшной полости, кишечную непроходимость, ожоги, внутрибрюшной сепсис и восполнение большого объема жидкости (>3 литров).

Хронические причины повышенного внутрибрюшного давления включают беременность, цирроз печени, ожирение, внутрибрюшные злокачественные новообразования и перитонеальный диализ. Все это причины внутрибрюшной гипертензии, определяемые как давление выше 12 мм рт. ст. у взрослых. Первоначально это повышение давления не вызывает органной недостаточности, но препятствует нормальной работе органов. АКС определяется устойчивым ВБД (внутрибрюшным давлением) выше 20 мм рт. ст. с впервые возникшей или прогрессирующей органной недостаточностью.

Исследования показали, что смертность от АКС, вызванного разрывом АБА, приближается к 47%. Заболевание может стать разрушительным, если из-за сдавления вовлекаются другие системы органов, и первичный АКС имеет тенденцию иметь все более худший прогноз.

Эпидемиология

АКС может развиться у всех пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ). В идентифицированной серии смешанной популяции ОИТ у 35% пациентов, находящихся на ИВЛ, была обнаружена внутрибрюшная гипертензия или абдоминальный компартмент-синдром. Факторы риска включают множество заболеваний, но их можно классифицировать на основе механики брюшной стенки. Факторы риска включают те, которые снижают податливость брюшной полости, увеличивают внутрибрюшное содержимое, увеличивают содержимое просвета или расширение третьего пространства и вызывают утечку капилляров.

Патофизиология

При внутрибрюшинном кровотечении, травме или абсцессе брюшной полости физиологическая реакция воспаления и отека может быть ответственной за внутрибрюшную гипертензию. В условиях кишечной непроходимости расширенные петли кишечника могут вызывать симптомы сжатия в брюшной полости. По мере увеличения абдоминального давления синдром может начать поражать другие системы органов из-за дальнейшего сжатия.

Внутрибрюшная гипертензия классифицируется от I до IV:

I степень: ВБД 121015 мм рт.
II степень: ВБД 16-20 мм рт.
III степень: ВБД 21-25 мм рт.
IV степень: ВБД> 25 мм рт.

Любое свидетельство продолжающейся внутрибрюшной гипертензии с органной недостаточностью определяется как АКС. Однако частота органной недостаточности наиболее высока у пациентов с ВБГ IV степени. Обычно поражаются такие органы, как сердце, легкие, почки.

Физиологические сердечные последствия включают снижение сердечного выброса и повышение центрального венозного давления (ЦВД) из-за компрессии нижней полой вены (НПВ) и воротной вены, повышение системного сосудистого сопротивления приводит к гипотензии. Поражение легких может проявляться уменьшением грудных объемов и повышенным пиковым давлением из-за сжатия диафрагмы, снижением соотношения РаО2/FiО2 и гиперкарбией. Сдавливание почек может привести к снижению СКФ и низкому диурезу. Также снижается висцеральный кровоток. Неврологические симптомы могут включать повышение внутричерепного давления (ВЧД) из-за повышенного ЦВД из-за компрессии НПВ, что способствует снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД).

Диагностика

Хотя методы визуализации могут помочь в локализации причины повышенного абдоминального давления (кровотечение, травма, непроходимость), они не помогают поставить конкретный диагноз синдрома. Самый точный способ подтверждения диагноз — измерение давления в брюшной полости. ВБД следует измерять при наличии любого известного риска внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). Это измерение может быть достигнуто разными способами, включая как прямые, так и косвенные методы. Прямые методы включают измерение абдоминального давления с помощью датчиков давления (например, иглы Вереша во время лапароскопической операции) или внутрибрюшинных катетеров (например, катетера для перитонеального диализа). Эти методы очень точны; однако они ограничены своей инвазивностью. Наиболее часто используемый метод — это косвенное измерение, такое как внутрипузырное давление через катетер (например, катетер Фолея), который стал золотым стандартом из-за его широкой доступности и ограниченной инвазивности.

Компьютерная томография также может выявить несколько вещей, таких как коллапс полой вены, круглый живот, утолщение кишечника и/или двусторонняя паховая грыжа. Для классификации абдоминальный компартмент-синдрома используется следующая система оценок:

1 степень: 101015 см вод. ст.
2 степень: 15-25 см вод. ст.
3 степень: 25-35 см вод. ст.
4 степень, более 35 см вод. ст.

Лечение

Безоперационные терапевтические варианты лечения внутрибрюшной гипертензии включают общую цель улучшения следующего: податливость брюшной стенки с уменьшением мышечного сокращения, эвакуация содержимого просвета декомпрессией (назогастральная трубка), эвакуация абдоминальной жидкости путем дренирования и коррекция положительный баланс жидкости благодаря целенаправленной объемной реанимации.

Первичное лечение абдоминальный компартмент-синдрома — хирургическая декомпрессия. Однако раннее применение нехирургических вмешательств может предотвратить прогрессирование внутрибрюшной гипертензии в АКС. Раннее распознавание включает поддерживающую терапию, в том числе удержание пациентов в комфортном состоянии с хорошо контролируемой болью. Декомпрессивные процедуры, такие как установка назогастральной трубки для декомпрессии желудка, установка ректальной трубки для декомпрессии толстой кишки и чрескожное дренирование абсцессов, асцита или жидкости из брюшной полости. Было описано, что нервно-мышечная блокада использовалась в качестве краткого испытания в попытке расслабить мускулатуру живота, что привело к значительному снижению давления в брюшной полости у пациента, находящегося на ИВЛ. Если консервативное и медикаментозное лечение не устраняет ВБГ и отмечается дальнейшее повреждение органа, может быть рассмотрена возможность хирургической декомпрессии с использованием эмерджентной лапаротомии.

После хирургической лапаротомии по поводу компартмент-синдрома брюшная фасция может быть закрыта с помощью устройств для временного закрытия. Фасцию можно соответствующим образом закрыть через 5-7 дней после уменьшения давления и отека.

При хирургической абдоминальной декомпрессии дисфункция органов также может быстро улучшиться, поскольку большинство дисфункций органов рассматривается как последствия компрессии. При меньшем напряжении брюшной полости может увеличиться экскурсия диафрагмы, что приведет к улучшению вентиляции и снижению пикового давления в дыхательных путях. Компрессия нижней полой вены и системы кровообращения снимается, что приводит к улучшению сердечного выброса и способности отучать пациентов от вазопрессорной поддержки. Острое повреждение почек устраняется меньшим сжатием почечных артерий и мочеточников.

Прогноз

Если не лечить, абдоминальный компартмент-синдром фатален. Даже отсроченное лечение связано с очень высоким уровнем смертности. Предикторы смертности включают наличие в анамнезе диабета и переливания большого количества продуктов крови. Во многих исследованиях сообщается, что даже при лечении полиорганная недостаточность может задержать выздоровление на недели или месяцы. У пациентов часто наблюдается длительная потребность в искусственной вентиляции легких, диализе и более длительное пребывание в больнице.