Рабдомиолиз

Что такое рабдомиолиз?

Рабдомиолиз — это синдром, вызванный повреждением скелетных мышц и включающий утечку большого количества потенциально токсичного внутриклеточного содержимого в плазму. Состояние может привести к нескольким формам системного инсульта, наиболее важными из которых являются острое повреждение почек, электролитный дисбаланс и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Системные осложнения, связанные с рабдомиолизом, возникают в результате попадания внутриклеточных компонентов мышц в кровоток. К развитию рабдомиолиза могут привести некоторые этиологии и состояния, такие как травма и употребление препаратов.

Признаки и симптомы

Три классических симптома рабдомиолиза — боль в мышцах, слабость и красновато-коричневая моча (вызванная высоким уровнем красного пигментного белка миоглобина, который попадает в кровь). Однако эта триада симптомов присутствуют менее чем у 10% всех пациентов с рабдомиолизом.

Симптомы рабдомиолиза могут быть разными, при этом примерно у 50% пациентов жалобы на проблемы с мышцами отсутствуют совсем. При наличии боли в мышцах она обычно ощущается в плечах, бедрах, пояснице и голенях.

При высокой концентрации миоглобин, выводимый с мочой (миоглобинурия), меняет цвет мочи на красный/коричневый, и его наличие может быть подтверждено с помощью анализа мочи. Однако у человека может быть рабдомиолиз без изменения цвета мочи.

Другие признаки и симптомы зависят от причины исходного повреждения мышц, а также от осложнений, связанных с повреждением (например, повышение температуры тела у людей с инфекцией или изменения сознания у пациентов с интоксикацией).

Острое повреждение почек встречается очень часто, возникая у 15–50% пациентов с рабдомиолизом. Иногда болезнь осложняется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС) — появление небольших сгустков крови в кровеносных сосудах по всему телу.

Причины и факторы риска

Травмы, экстремальные физические нагрузки, неподвижность, длительное сжатие мышц, употребление запрещенных наркотиков, лекарства, токсины, инфекции, дисбаланс калия, гипотиреоидные состояния, гипертиреоидные состояния, переохлаждение и гипертермия могут вызывать рабдомиолиз. Наследственные заболевания, которые влияют на структуру мышц и метаболизм мышечной энергии, такие как болезни накопления гликогена, нарушения окисления жирных кислот, митохондриальные болезни и мышечные дистрофии, также могут вызывать рабдомиолиз.

Травма — очень частая причина рабдомиолиза, особенно у взрослых. Синдром длительного сдавливания — это особый тип травмы, который тесно связан с рабдомиолизом. Помимо чрезмерной преднамеренной мышечной активности, такой как марафонский бег, также важно осознавать, что непреднамеренная мышечная активность, такая как судороги и психомоторное возбуждение в условиях психоза и/или употребления стимуляторов, также может привести к рабдомиолизу.

Некоторые вещества, лекарства и токсины могут привести к рабдомиолизу, вызывая неподвижность, сжатие мышц и/или прямую токсичность на мышечную ткань. Алкоголь, кокаин, амфетамины и героин являются наиболее распространенными рекреационными наркотиками, связанными с рабдомиолизом, в то время как статины являются наиболее распространенными лекарствами, отпускаемыми по рецепту, связанными с этим заболеванием. Существует несколько токсичных причин; некоторые примеры — змеиный яд, окись углерода и пчелиный яд.

Вирусы, такие как грипп и ВИЧ, являются наиболее частыми инфекционными причинами рабдомиолиза. Фактически, вирусные инфекции являются наиболее частой причиной рабдомиолиза у детей, а грипп — наиболее распространенный специфический вирус. Классической бактериальной инфекцией, вызывающей рабдомиолиз, является легионелла. Однако сегодня частота рабдомиолиза, вызываемого организмами семейства Enterobacteriaceae, особенно Escherichia coli, также увеличивается.

Эпидемиология

Рабдомиолиз встречается у взрослых и детей; однако взрослые составляют большинство случаев. Заболевание может развиться у всех возрастных групп и у обоих полов. Поскольку использовались разные определения рабдомиолиза, точную частоту трудно определить. Несмотря на это, афроамериканцы, мужчины, пациенты с ожирением, пациенты моложе 10 лет и пациенты старше 60 лет имеют более высокую заболеваемость. Рабдомиолиз чаще всего вызывается инфекцией у детей, что составляет примерно одну треть случаев. У взрослых рабдомиолиз чаще всего является многофакторным, часто из-за травмы и приема лекарств. Острая почечная недостаточность (ОПН) играет важную роль в смертности от рабдомиолиза. Острая почечная недостаточность развивается у 10-40% пациентов с рабдомиолизом. Рабдомиолиз вызывает от 7% до 10% всех случаев острой почечной недостаточности. Смертность в отделениях интенсивной терапии пациентов с рабдомиолизом без острой почечной недостаточности составляет 22%. Эта смертность возрастает до 59%, когда у пациентов развивается почечная недостаточность.

Патофизиология

Поражение мышц занимает центральное место в патофизиологии рабдомиолиза. Все этиологии рабдомиолиза приводят к повреждению мышц, чаще всего вызывая энергетическое истощение и/или прямое разрушение клеточной мембраны миоцитов. Как энергетическое истощение, так и прямое повреждение мышечной клеточной мембраны приводят к повышению внутриклеточного уровня ионизированного кальция, который активизирует такие деструктивные ферменты, как фосфолипаза и протеаза. Эти ферменты вызывают миолиз и гибель клеток. Когда происходит повреждение мышц, миоциты секвестрируют жидкость, что может привести к гиповолемии и компартмент-синдрому. Когда происходит миолиз, внутриклеточные компоненты, такие как калий, миоглобин, креатинкиназа, фосфат и различные органические кислоты, попадают в кровоток. Это приводит к осложнениям в виде гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Миоглобин нефротоксичен, и его накопление считается основной причиной повреждения почек при рабдомиолизе. Гиповолемия и метаболический ацидоз при рабдомиолизе также играют важную роль в повреждении почек. При рабдомиолизе сначала наблюдается гипокальциемия, за которой следует гиперкальциемия. Это связано с тем, что кальций сначала попадает в миоцит во время повреждения, а затем просачивается во внеклеточные пространства после лизиса клеток. Считается, что причиной диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) является тканевой тромбопластин, высвобождаемый при повреждении мышц.

Диагностика

Рабдомиолиз лучше всего диагностируется по уровню креатинкиназы (КК/КФК) сыворотки. Этот маркер является наиболее специфическим маркером рабдомиолиза. Хотя единого определения не существует, большинство экспертов сходятся во мнении, что уровень креатинкиназы, в пять раз превышающий нормальный предел, представляет собой рабдомиолиз. Уровень КФК в сыворотке повышается через 2–12 часов после мышечной травмы, достигая максимума через 1–5 дней после травмы. Затем он возвращается к исходному уровню через 61010 дней после мышечной травмы. Креатинкиназа полезна, потому что у нее длительный период полувыведения, который, как сообщается, составляет 42 часа.

Миоглобин в моче полезен, только если он положительный. Отрицательный уровень миоглобина в моче не исключает рабдомиолиза. Уровень ложноотрицательного миоглобина в моче в одном исследовании составил 26%. Сывороточный миоглобин бесполезен из-за его короткого периода полураспада. Ключом к диагнозу является обнаружение крови на капле мочи при отсутствии эритроцитов при микроскопии анализа мочи. Это потому, что анализатор мочи ошибочно принимает миоглобин за гемоглобин.

Повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке может помочь в диагностике рабдомиолиза. Эти ферменты находятся в мышцах, а также в печени. АСТ имеет гораздо более высокую мышечную концентрацию, чем АЛТ. Одно исследование показало повышение уровня АСТ в 93% случаев рабдомиолиза и повышение уровня АЛТ в 75% случаев. Одно исследование показало, что пациенты с рабдомиолизом с повышенным уровнем АСТ и АЛТ имели более высокую смертность.

Лучшими предикторами развития острого повреждения почек, по-видимому, являются высокий исходный креатин в сыворотке, низкий уровень бикарбоната в сыворотке, низкий уровень кальция в сыворотке и повышенный уровень фосфата в сыворотке. Гипоальбуминемия и повышение уровня азота мочевины также были связаны с развитием острого повреждения почек.

Лечение

Определенных рекомендаций по лечению рабдомиолиза нет. Было проведено очень мало хорошо спланированных исследований по лечению рабдомиолиза. Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что жидкостная терапия и устранение причины рабдомиолиза должны быть краеугольным камнем лечения. Некоторые предлагают давать жидкости рано и агрессивно с целью предотвращения острого повреждения почек. Конкретные типы жидкостей и скорости не определены. Бикарбонат натрия, маннит и фуросемид были предложены для лечения рабдомиолиза. Важно отметить, что использование бикарбоната натрия для увеличения экскреции миоглобина и диуретиков для увеличения диуреза не доказано. Однако некоторые специалисты рекомендуют эти средства при метаболическом ацидозе и снижении диуреза.

Гиперкалиемию следует лечить стандартными методами. Гипокальциемию не следует лечить, если она не вызывает тяжелую сердечную аритмию. Первоначально гиперфосфатемию не следует корректировать, поскольку она может способствовать увеличению отложения кальция в поврежденных мышцах.

Прогноз

Общая смертность пациентов с рабдомиолизом составляет примерно 5%; однако риск смерти для любого отдельного пациента зависит от основной этиологии и любых существующих сопутствующих состояний, которые могут присутствовать, и может быть значительно выше у пациентов с ОПН и чрезвычайно повышенными уровнями КФК.

Применение методов лечения, используемых в настоящее время, снизило заболеваемость и смертность. По данным 10-летнего ретроспективного педиатрического обзора, только 13 из 191 (6%) пациента умерли. Из этих 13 пациентов у 9 была остановка сердца и их не смогли реанимировать.

Быстрое вмешательство и соответствующее поддерживающее лечение связанного с рабдомиолизом повреждения почек и почечной недостаточности улучшают исходы травматических повреждений. Способность медицинских групп реагирования оказывать агрессивные услуги по гидратации и диализу увеличивает выживаемость. Если методы лечения применяются на ранней стадии, многие пациенты полностью выздоравливают.

Осложнения

• Почечная недостаточность;
• Электролитные нарушения;
• Аритмии, связанные с гиперкалиемией;
• Компартмент-синдром.