Когда дает о себе знать внематочная беременность?

Внематочная беременность - состояние, при котором эмбрион развивается вне матки. В некоторых случаях оно грозит тяжёлой кровопотерей, поэтому должно быть обнаружено как можно раньше.

Угрозы внематочной беременности

При нормальном начале беременности яйцеклетка выходит в маточную трубу и оплодотворяется в ней, после чего мигрирует в полость матки: это обеспечивается сокращением мышц трубы и движением ворсинок на её слизистой. Процесс перемещения занимает 3 дня, и за это время зародыш обзаводится специальными структурами, с помощью которых в дальнейшем сможет прикрепиться к эндометрию и получить питание.

К сожалению, иногда это прикрепление происходит в неподходящих для нормального развития плода участках. Это не только обрекает эмбриона на гибель: в ходе роста зародыш может разрушить ткани женщины, а последствия внематочной беременности стоят на пятом месте среди причин гибели матерей. Особенно часто уносит жизни кровотечение, возникающее при разрыве маточной трубы или яичника.

Причины и факторы риска

Чаще всего внематочная беременность определяется у женщин, которые перенесли операции на маточных трубах: вмешательство оставляет спайки или уплотнения из соединительной ткани. Образования нарушают проходимость труб, вынуждая эмбрион искать себе другое место. Если внематочная беременность уже случалась, шанс на повторение ситуации велик. Повышают риски и другие факторы.

• Воспалительные процессы: например, придатков матки. Любые воспаления могут оставить спайки, шрамы, нарушить сократительную активность, лишить ворсинок часть поверхности слизистой.
• Внутриматочные средства контрацепции.
• Длительное бесплодие.
• Гормональные нарушения.
• Аномалии развития придатков и труб.
• Удаление одной из труб в результате операции означает удлинение пути, который должна пройти яйцеклетка после оплодотворения.
• Опухоли становятся препятствиями, вызывают сбои в гормональной системе.
• Недостаточная иннервация - проблемы с нервными окончаниями. Способность труб к сокращению при этом снижается, перемещение зародыша - замедляется.

Повышается риск внутриматочной беременности с возрастом матери, что особенно важно после 40 лет. Чаще состояние возникает и у курящих. При этом с увеличением числа ежедневных сигарет риск растёт, а отказ от курения пусть и снижает вероятность опасного процесса, но сохраняет его шанс повышенным. Перевязка труб тоже иногда приводит к неожиданному развитию плода вне матки.

Классификация внематочной беременности

Зная факторы риска, женщина может заранее присмотреться к своему самочувствию при подготовке к вынашиванию ребёнка, вовремя избавиться от вредных привычек и сопутствующих болезней. Некоторые признаки и проявления нежелательного процесса зависят от его вида. Состояние может быть как осложнённым, так и неосложнённым. Также врачи делят внематочную беременность на прогрессирующую и нарушенную. Ко второму варианту относится замершая беременность, когда развитие эмбриона по какой-либо причине останавливается. Это - самый благоприятный исход, снижающий риски для женщины.

Возможны и такие типы состояния, как развитие плода в рубце после кесарева сечения или гетеротопическая беременность, когда один эмбрион растёт в матке, а другой - в неподходящем для этого участке. Одним из самых опасных типов можно назвать шеечную беременность: при этом зародыш прикрепляется рядом с крупными артериями, повреждение которых может вызвать серьёзные кровотечения. Симптомы этого вида проявляются поздно, со своевременным распознанием опасности возникают проблемы. Ещё один крайне непредсказуемый случай, когда развивающийся ребёнок может нанести наибольший урон беременной - брюшная форма.

Первые признаки процесса

Определить внематочную беременность в самом начале развития плода - непросто; по первым признакам можно скорее судить о наступлении беременности в принципе. У женщины может начаться токсикоз, её молочные железы набухают, происходит задержка месячных. Тест на беременность в первые дни может даже быть отрицательным: хорионический гонадотропин обычно не появляется в моче раньше 12 дня.

Сохранять ребёнка при внематочной беременности нельзя: в лучшем случае ему не хватит питательных веществ, в худшем - развивающийся плод разрушит тело матери.

По мере развития плода происходит сдавливание и гибель тканей, женщина начинает чувствовать дискомфорт. Характерный признак внематочной беременности - мажущие кровянистые выделения, обычно коричневого или бежевого цвета. Их интенсивность чаще низкая, продолжительность - несколько дней, а нижняя часть живота при этом болит.

В целом именно боль является главным симптомом внематочной беременности, однако заметнее она становится не на ранних сроках, а при значительном увеличении эмбриона. Боли могут быть постоянными, схваткообразными, в зависимости от места прикрепления зародыша отдавать в промежность, поясницу, бедро. Иногда у женщины ухудшается самочувствие в целом. Беременную преследуют слабость, головокружение, тошнота, она чувствует сонливость.

Тест на беременность и врачебный осмотр

Часто в признаки аномального развития плода заносят недостаточно чёткий результат теста на беременность: вторая полоска выглядит неяркой. Тем не менее в большинстве случаев сам результат - положительный. При развитии плода в неподходящем месте уровень гормона - хорионического гонадотропина - может быть менее высоким, и это проявляется нечёткой полоской на тесте.

Осмотр врача способен дать точные результаты только на 2-3 месяце с начала формирования плода.

Гинеколог обращает внимание на несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, а при формировании плода в брюшной полости может нащупать его части. Придатки матки могут быть увеличены и уплотнены; боль в них возникает, например, при трубной беременности. Внимание гинеколога способны привлечь изменение размеров шейки матки, её более мягкая структура - это значит, что зародыш мог прикрепиться к ней.

Боль при осмотре может как указать на аномальный процесс, так и дать подсказки о месте развития эмбриона. Подтвердить опасения способны только анализы и более серьёзные методы исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика - определение характера болезни, выбор правильного диагноза из нескольких возможных состояний, которые делят между собой похожие симптомы. При внематочной беременности важно исключить заболевания половой системы и органов желудочно-кишечного тракта, при которых так же сильно болит живот или возникают выделения. Распознать их можно по особенным проявлениям.

• Апоплексия - внезапный разрыв яичника. Признаки беременности отсутствуют, задержки месячных нет.
• Воспаление придатков характерно постепенным развитием болей, высокой температурой, гнойными выделениями. Придатки отёчные, болят.
• Перекрут ножки опухоли яичника подтверждают по УЗИ. Беременность, кровотечение и нарушения месячных не наблюдаются.
• Острый аппендицит протекает без изменений матки и придатков. Повышается температура, пациентку тошнит, мышцы передней брюшной стенки и правой подвздошной области напряжены.

Если прерывается маточная беременность, боли схваткообразные, а выделения - кровянистые. При этом они яркого цвета, выходят со сгустками, начинаются раньше появления боли. Живот пациентки мягкий, при надавливании он не болит. Цервикальный канал расширен, а матка - ожидаемо увеличена.

Методы подтверждения

На самом раннем сроке внематочную беременность может быстро подтвердить анализ венозной крови на уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ). В норме при ожидании малыша количество этого гормона удваивается каждые 1,5 дня первые две недели; затем повышение уровня вдвое происходит через двое суток. Внематочная беременность сопровождается более медленным ростом уровня гормона; анализы сдаются дважды. На патологию указывает и уровень прогестерона в крови ниже 26 мг/л.

При развитии плода в неподходящем органе возможен серьёзный рост уровня лейкоцитов.

Хороший результат диагностики показывает ультразвуковое исследование: с помощью УЗИ можно определить, что в матке нет зародыша. К сожалению, для этого метода пригоден срок только в 4-6 недели, а иногда врач может принять за плод скопление жидкости или крови. Если эмбрион находится в трубах или около яичника, его можно отыскать с помощью ультразвука: более точный результат даёт трансвагинальное исследование.

Быстрым, но болезненным методом считается кульдоцентез - прокол прямокишечно-маточного углубления, в результате которого можно вовремя заметить кровотечение и подтвердить патологию при нахождении жидкости. Из-за ложноположительных результатов и ограничений процедура в настоящее время используется редко. Гораздо больше информации о плоде может дать лапароскопия - хирургическое вмешательство через небольшие проколы.

Осложнения и необходимость госпитализации

Во всех случаях внематочной беременности женщине придётся лежать в больнице: заниматься самолечением нельзя. Несмотря на то, что чаще всего зародыш погибает сам в течение первых шести недель, даже его разрушение способно привести к фатальным последствиям. Самопроизвольный аборт может происходить с разрывом тканей и даже органов; наиболее частая, трубная, беременность обычно прерывается на 6-8 неделе. Если маточная труба лопнула, женщина испытывает:

• острую боль в нижней части живота;
• головокружение;
• кожа бледнеет из-за потери крови.

От шока женщина может умереть, поэтому состояние требует немедленного вмешательства врачей. Разорванную трубу удаляют; иногда оперативное вмешательство приводит к бесплодию, но при сохранении второй трубы и яичников женщина ещё может родить. Если кровь при внематочной беременности попадает в брюшную полость, дело может привести к перитониту.

Чтобы отличить прервавшуюся беременность от других угрожающих состояний, нужно делать срочное обследование. Врач обращает внимание на провисание заднего свода влагалища под давлением скопившейся крови. Кульдоцентез в этих случаях также подтверждает наличие кровотечения.

Методы терапии

Если угрозы жизни нет, а показатели ХГЧ - низкие, врачи могут ограничиться наблюдением за здоровьем: в таких случаях процесс иногда проходит без последствий из-за остановки развития эмбриона. Если зародыш меньше 35 мм, не показывает сердцебиения по УЗИ, а сама женщина не страдает от болей, беременность могут прервать метотрексатом. Вещество останавливает деление клеток плода и вызывает его гибель. Несмотря на возможность применения медикамента, подавляющее большинство методов лечения - хирургические.

• Лапаротомия - операция через разрез брюшной стенки.
• Лапароскопия - широко распространённый метод, позволяет одновременно провести диагностику и лечение. Три небольших разреза и наблюдение за процедурой с помощью специального оборудования снижают вред для женщины.
• Милкинг или выдавливание - извлечение плодного яйца, прикрепившегося недалеко от входа трубы.
• Туботомия - надрез на трубе.

Полостная операция становится выбором, если лапароскопия по каким-то причинам невозможна. Если женщина не хочет заводить детей, уже перенесла внематочную беременность, или же у неё тяжёлая спаечная болезнь, трубу с зародышем удаляют. Без удаления можно обойтись, когда патология выявляется на раннем сроке, и эмбрион не успел вырасти достаточно, чтобы нанести органу урон.

Реабилитация и восстановление

В послеоперационный период женщина соблюдает больничный режим от 2-3 дней; при полостной операции на это может уйти неделя. На скорость выхода из больницы влияет то, в каком состоянии находятся швы, и как себя чувствует пациентка. Мероприятия по оздоровлению начинаются уже в первый день: в течение недели женщине нормализуют водный баланс, назначают антибактериальные средства для профилактики заражений. Пациентке вводят ферментные препараты от появления спаек. Назначают и физиотерапию: несколько процедур индуктотермии проводятся в течение года раз в три месяца.

Динамическая лапароскопия помогает оценивать заживление органа, промывать брюшную полость антибактериальными средствами и разъединять спайки.

Беременность вскоре после операции нежелательна и часто приводит к развитию плода вне матки.

По этой причине женщине выписывают соответствующие таблетки; приём гормональных противозачаточных длится минимум полгода. Вердикт о возможности новой попытки родить малыша выносят после новой - на этот раз диагностической - лапроскопии.

Важность своевременного диагноза

На возникновение внематочной беременности влияют изменения маточных труб из-за воспалений, операций, особенностей организма, возраста и курения. На самых ранних сроках выявить её можно только анализом крови на ХЧГ; сигнализировать женщине о проблемах могут боль, выделения с кровью и ухудшение самочувствия. Иногда признаки могут заставить женщину подумать, что у неё пошли месячные. После второго месяца процесс при осмотре может обнаружить гинеколог. Характер болей помогает уточнить место размещения эмбриона. Часто для диагностики используют ультразвук, пункцию или даже хирургическое вмешательство.

Процесс часто прерывается сам по себе, но рост эмбриона или другие изменения могут вызвать опасные кровотечения и травмы внутренних органов. Женщину с внематочной беременностью госпитализируют, плод удаляют или останавливают его рост метотрексатом. После того, как пациентка вышла из больницы, ей некоторое время нельзя думать о новой попытке завести малыша. При сохранении яичников и труб у неё остаются все шансы забеременеть в будущем.