Коагулопатия: понятие, классификация, описание распространенных форм

Коагулопатия включает большую группу патологических состояний, при которых происходит нарушение свертывания крови в виде: избыточной кровоточивости (пониженной свертываемости) или напротив – склонности к тромбообразованию (как следствие, повышенной свертываемости). Нарушения могут быть врожденными или приобретенными, в ряде случаев — передаются по наследству вместе с дефектными генами.

В соответствии с классификацией, коагулопатии делят на две большие группы:

• Врожденные;
• Приобретенные.

О врожденных коагулопатиях речь идет при генетических мутациях, нарушающих образование отдельных факторов свертывания, речь идет. Самыми распространенными в этой группе являются гемофилия и болезнь Виллебранда (до 95% случаев). Также регулярно встречается дефицит факторов VII, X, V, XI. Прочие формы единичны.

Приобретенная коагулопатия чаще всего связана с патологией печеночных клеток, приемом антикоагулянтов, нарушением всасывания витамина К в кишечнике. Кроме того, она сопровождает ДВС-синдром, который осложняет ряд тяжелых жизнеугрожающих состояний (шок, сепсис, акушерская патология). Коагулопатия может возникнуть на фоне вирусной инфекции (геморрагические лихорадки), после укуса ядовитых змей, в том числе — гадюк.

Иммунная коагулопатия развивается при образовании антител к факторам свертывания и компонентам клеточных мембран (фосфолипиды). Примером этой разновидности нарушения свертываемости является антифосфолипидный синдром, который часто диагностируется у женщин, страдающих первичным бесплодием.

В пределах каждой группы выделено большое количество подгрупп и конкретных заболеваний. Приобретенные коагулопатии включают:

1. Дефекты тромбоцитарного звена свертывания;
2. Коагуляционные расстройства;
3. Смешанные формы;
4. ДВС-синдром.

Код по МКБ 10 для всех разный, но лежит в пределах рубрик D65 -D69 (D65 для ДВС, D66 для гемофилии А, D68.3 при передозировке антикоагулянтов и т. д.). Ниже мы кратко рассмотрим лишь наиболее частые разновидности врожденных и приобретенных коагулопатий, с которыми сталкиваются специалисты многих врачебных специальностей.

Врожденные формы коагулопатии и их особенности

Врожденные, или генетически обусловленные, виды коагулопатии связывают с генетическими мутациями, при которых нарушается образование плазменных факторов свертывания крови. Эти мутации передаются по наследству, поэтому патология обычно носит семейный характер.

В части случаев дефект гена дает лишь лабораторные признаки нехватки того или иного фактора, в то время как симптоматика патологии отсутствует — дефекты фибриногена, расстройства образования факторов XII, прекалликреина и др. У таких пациентов патология выявляется случайно. Если же коагулопатия имеет четкие лабораторные признаки и соответствующую симптоматику, то ее назовут врожденным геморрагическим диатезом.

Более 95% случаев наследственных коагулопатий составляют такие заболевания как гемофилия А и В и болезнь Виллебранда. К редким разновидностям относят расстройства образования отдельных факторов (II, V, VII, X, XI, XIII). Дефекты гемокоагуляции довольно разнообразны, однако симптоматика врожденных коагулопатий стереотипна. В этой связи особое значение имеет лабораторная диагностика, которая позволяет уточнить, в каком звене гемостаза произошел сбой, а также выбрать наиболее эффективное лечение в соответствии с патогенезом заболевания (заместительная терапия).

“Царская болезнь”

Гемофилия представляет собой врожденную, генетически обусловленную форму коагулопатии, которая сопровождается геморрагическим диатезом вследствие патологии восьмого (гемофилия А) или девятого (тип В) факторов свертывания. Недостаток или дефектность указанных молекул не дают быстро активировать свертывание крови в случае необходимости, поэтому пациенты склонны к длительным кровотечениям.

Гены, которые вызывают гемофилию, расположены в Х-хромосоме, они рецессивны. Иными словами, заболевание проявится лишь тогда, когда в геноме окажется один рецессивный ген у мужчины или 2 — у женщины (в обеих половых хромосомах). Среди пациентов-гемофиликов абсолютное большинство — мужчины, причем, гемофилия А у них встречается в 6 раз чаще, нежели разновидность В.

Лица женского пола, которые имеют одну «здоровую» Х-хромосому, а вторую – «больную», гемофилией не болеют, однако способны передать ген по наследству своим детям. Если девочки, рожденные у таких женщин и носящие в одной из хромосом гемофильный ген, встретят больного гемофилией мужчину и заведут совместных детей, то возможно рождение как больных мальчиков, так и девочек, у которых окажутся сразу две дефектные Х-хромосомы.

У 7 из 10 больных гемофилией прослеживается четкая связь коагулопатии с наследственностью, тогда как в 30% случаев патология обусловлена спонтанной мутацией, возникшей самопроизвольно. Симптоматика и терапия в обоих случаях значимых отличий не имеют.

Главное клиническое проявление коагулопатии — это склонность к кровотечениям и кровоизлияниям. В зависимости от выраженности дефекта факторов выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую степень течения гемофилии. В легких случаях избыточная кровоточивость выражена слабо и может проявиться довольно поздно — в подростковом и даже взрослом возрасте.

Основными симптомами гемофилии считают:

• наружные и внутренние кровотечения;
• гематомы в мягких тканях, внутренних органах;
• кровоизлияния в суставы.

Обычно первые симптомы, которые настораживают родителей, становятся заметными к концу первого года жизни малыша, когда он начинает активно двигаться, пробует ходить, в связи с чем неизбежны падения с ушибами мягких тканей. Характерными считают гематомы на теле и головке, позднее — кровоизлияния в суставы, которые провоцирует хождение и бег.

Причинами кровоточивости у гемофиликов могут стать даже незначительные травмы, воспалительные процессы на слизистых оболочках, удаление зубов, хирургические операции. В тяжелых случаях геморрагии возникают сами по себе.

Особенностью кровотечений при гемофилии можно считать их отсроченность и большую продолжительность. К примеру, спустя несколько часов после хирургической операции нарастает кровотечение, которое может длиться несколько дней или недель.

Еще одно проявление гемофилии — гемартроз, когда кровь скапливается в суставной полости. Гемартрозы нередко носят рецидивирующий характер, с возрастом они происходят все чаще и протекают тяжелее, способствуя нарушению работы опорно-двигательной системы и инвалидизации. Также весьма опасны массивные гематомы под кожей, в межмышечных промежутках, под фасциями, в забрюшинном пространстве.

Внутритканевые гематомы сопровождаются болевым синдромом, могут вызвать лихорадку, изменения в анализе крови (лейкоцитоз и анемия). Если врач ошибочно примет такую гематому за гнойник и вскроет ее, то неизбежно усиление геморрагии и усугубление состояния больного. Крупные гематомы могут привести к некрозу, параличам, расстройствам чувствительности из-за компрессии сосудов и нервов.

Массивные кровоизлияния в шейной области способны вызвать сужение дыхательных путей и остановку дыхания. Гематомы в головном мозге чаще провоцируются механическим повреждением и нарастают спустя несколько часов или дней после оного, о чем должен помнить специалист, оказывающий первую помощь пострадавшему с коагулопатией.

Диагностика гемофилии основывается на анализе лабораторных параметров гемокоагуляции и генетическом исследовании. Лабораторными критериями наличия гемофилии считаются:

1. Настание времени свертывания (показатель будет в норме, если активность факторов превышает 15%);
2. Превышение нормы показателем АЧТВ при нормальном ПТВ;
3. Низкая активность фактора VIII при гемофилии А и IX — при типе В.

Важно, что уровень тромбоцитов, продолжительность кровотечения и данные агрегатограммы будут в норме.

Лечение гемофилии проводится врачами гематологами, желательно — в специализированных центрах, занимающихся проблемой гемофилии. Разновидность заболевания определяет наименование препаратов и режим их введения. Главное правило в борьбе с патологией — замещение фактора, которого не хватает, как в момент обострения геморрагического синдрома, так и с целью его предупреждения.

Основные принципы терапии гемофилии:

• Профилактическое введение концентрированных факторов трижды еженедельно пациентам с тяжелым течением заболевания;
• Заместительная терапия при развившемся геморрагическом синдроме, при этом при гемофилии А фактор VIII вводится дважды в сутки с равными интервалами до полного прекращения кровотечения, а при гемофилии типа В — однократно в сутки;
• Местная терапия тромбином, аминокапроновой кислотой, наложением давящей повязки при наружных кровотечениях;
• Дополнительно применяют транексамовую кислоту, десмопрессин при необходимости удаления зубов, небольших кровотечениях.

Эффективность проводимого лечения тем выше, чем раньше оно было начато: желательно приступить к введению замещающих недостающие компоненты препаратов в 1-ый час от начала геморрагий. Гемофиликам противопоказаны противовоспалительные средства на основе салицилатов, которые даже при однократном применении могут спровоцировать продолжительную кровоточивость. Кроме того, следует избегать введения лекарств в мышцу, применения медицинских банок из-за риска формирования местных гематом.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда (БВ) относится к врожденным коагулопатиям, наследуемым аутосомно-доминантным, реже – рецессивным путем. Распространенность ее составляет не более 1%. В основе коагулопатии лежит нехватка фактора Виллебранда, необходимого в качестве носителя восьмого фактора, а также для прилипания тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда.

недостаток фактора Виллебранда (VIII) не позволяет восстановить поврежденную сосудистую стенку при кровотечении

Первые симптомы БВ становятся заметными в первые годы жизни ребенка, причем среди пациентов преобладают девочки. Характерными симптомами считаются:

1. кровоизлияния под кожу;
2. носовые кровотечения, из слизистой ротовой полости, желудка и кишечника;
3. маточные, послеродовые кровотечения у взрослых пациенток;
4. образование травматических гематом;
5. послеоперационные кровотечения.

Гемартрозы — редкий симптом БВ. Коагулопатия может протекать легко либо в умеренной степени выраженности, с рецидивами и ремиссиями разной длительности, по мере взросления прослеживается некоторое улучшение. В легких случаях беспокоит лишь редкая носовая кровоточивость, поэтому патология может остаться не диагностированной. У части беременных женщин признаки коагулопатии могут исчезнуть, но после родов возвратятся снова.

Диагностика болезни Виллебранда основывается на тщательном анализе семейного анамнеза, когда среди кровных родственников и женского, и мужского пола наблюдается избыточная кровоточивость. Лабораторными критериями считаются:

• увеличение продолжительности кровотечения при нормальных тромбоцитах;
• сниженная агрегация кровяных пластинок под влиянием ристомицина;
• уменьшенная активность фактора Виллебранда;
• увеличение АЧТВ и уменьшение активности восьмого фактора свертывания.

Основной принцип терапии БВ — как можно быстрее прекратить кровотечение. Могут использоваться как местные средства — гемостатические губки, повязки, так и общая заместительная терапия комплексными инъекциями с содержанием фактора Виллебранда и VIII. При отдельных типах коагулопатии назначаются трансфузии тромбоцитов, десмопрессина. Лечения определяется разновидностью болезни Виллебранда и характером изменений гемостаза, поэтому в каждом случае подбирается индивидуально.

Пациентам противопоказаны кроверазжижающие средства, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты. Операции им проводятся только по жизненным показаниям. В быту следует избегать любых травм и повреждений, по возможности — воспалительных процессов в пищеварительной системе, респираторных инфекций. Прогноз патологии при соблюдении всех мер предосторожности чаще всего благоприятный.

Видео: лекция о болезни Виллебранда

Приобретенные коагулопатии

Приобретенные коагулопатии возникают на протяжении жизни по ряду самых разных причин. Нередко они носят жизнеугрожающий характер, развиваются стремительно и требуют неотложной помощи и интенсивной терапии. Среди синдромов критических состояний патологию гемостаза считают одной из самых частых. Так, по статистике, более чем 60% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии имеют те или иные сдвиги гемостаза, о чем свидетельствуют лабораторные показатели крови.

Самой частой разновидностью приобретенной коагулопатии считают ДВС-синдром, с которым сталкиваются акушеры, хирурги, гематологи, реаниматологи. Помимо ДВС, к этой группе нарушений гемостаза относят тромбоцитопению, почечную и печеночную коагулопатии, нарушения при злоупотреблении антикоагулянтами.

Причинами приобретенных коагулопатий являются:

1. Нехватка витамина К;
2. Образование антител и молекул, подавляющих активность факторов свертывания — при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других коллагенозах;
3. Печеночная и почечная патология — воспалительные процессы, цирроз печени, нефротический синдром;
4. Шоковые состояния, кровопотеря, акушерская патология, влекущие ДВС-синдром.

ДВС-синдром

В норме гемостаз поддерживается согласованной работой свертывающей системы крови и противосвертывающих механизмов, поэтому в нужный момент образуются тромбы (травма, например), а в просветах сосудов постоянно течет жидкая кровь. При нарушении в слаженной работе этих двух систем возникает тяжелое состояние — ДВС-синдром, который чаще всего выступает в роли осложнения других заболеваний. При ДВС имеет место сочетание микротромбообразования в сосудах микроциркуляции и избыточной кровоточивости.

Наиболее характерными причинами ДВС-синдрома являются:

• Тяжелые инфекционные заболевания, сепсис;
• Шоковые состояния независимо от их причин (травма, кровопотеря, дегидратация);
• Обширные некротические очаги после травм, ожогов, на фоне инфекции мягких тканей и др.;
• Тяжелые, травматичные операции с высокой кровопотерей;
• Онкопатология (особенно, лейкозы);
• Аутоиммунные заболевания, аллергические реакции;
• Частые переливания больших доз компонентов крови;
• Интоксикации (яды змей, грибов, лекарства);
• Обезвоживание.

В развитии ДВС происходит быстрая активация свертывающей системы крови с образованием микротромбов в мелких сосудах. Истощение запаса факторов свертывания, отсутствие времени для синтеза новых приводит к глубокой гипокоагуляции и сильной кровоточивости, которая сменяет фазу усиленного свертывания.

Симптоматика ДВС-синдрома зависит от стадии коагулопатии:

1. В первую стадию, когда активно нарастает внутрисосудистый тромбоз, происходит расстройство кровообращения в тканях, развиваются дистрофические изменения в паренхиматозных органах с нарушением их функции;
2. На второй стадии микроциркуляторное русло полностью блокируется мелкими фибриновыми тромбами, появляется геморрагическая сыпь на коже, усугубляются явления недостаточности жизненно важных органов (печеночная недостаточность, уремия, аритмии, кома и др.);
3. В третью стадию развертывается картина шока с полиорганной недостаточностью — нарушается дыхание и сердцебиение, прогрессируют острая печеночно-почечная недостаточность и метаболические сдвиги, характерна тяжелая анемия, на фоне которых к сыпи присоединяются кровоизлияния во внутренние органы и массивные кровотечения;
4. При своевременно оказанной квалифицированной помощи наступает 4-ая стадия, при которой показатели свертывания крови и метаболизма постепенно приходят в норму.

ДВС-синдром — очень опасное осложнение, на развитие которого подчас достаточно нескольких минут или часов (молниеносное течение), поэтому только своевременная диагностика и качественная интенсивная терапия могут дать шансы на благоприятный исход.

Лечение ДВС-синдрома состоит, прежде всего, в устранении основной причины, его вызвавшей. Назначаются антибиотики, восполняется потерянная жидкость при обезвоживании или кровопотере, вводятся анальгетики, кардиотонические средства. Параллельно проводится патогенетическое лечение, включающее антикоагулянты (гепарин), фибринолитические средства, инфузии компонентов крови и растворов, а также свежезамороженной плазмы для устранения нехватки факторов свертывания. По показаниям назначаются гемодиализ и гемосорбция. В целях улучшения кровотока в мелких сосудах применяют трентал, курантил, реологические растворы.

Устранение ДВС-синдрома проводится в отделении интенсивной терапии и с постоянным динамическим контролем лабораторных показателей свертывания крови, кислотно-основного обмена, функции жизненно важных органов.

Видео: лекции о приобретенных коагулопатиях

Тромбофилии

Помимо гипокоагуляционных расстройств, возможно развитие синдромов, сопровождающихся повышенной склонностью к тромбообразованию — тромбофилий. Они тоже могут быть врожденными и приобретенными и опасны возможностью закупорки сосудов жизненно важных органов (инсульты, инфаркты миокарда и т. д.).

Причиной тромбофилии может быть генетическая мутация, патология печени или почек, перенесенная тяжелая вирусная инфекция, злоупотребление гормональными препаратами, травматичная операция и даже беременность.

Тромбофилии проявляются рецидивирующими тромбозами с закупоркой кровеносных сосудов и нарушением гемодинамики в органах. У молодых женщин патология может быть заподозрена при невынашивании беременности либо первичном бесплодии. В таких случаях гинекологи исключают так называемый антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром развивается из-за появления антител к компонентам мембран собственных клеток (фосфолипиды), что влечет гемокоагуляционные сдвиги и склонность к неадекватному тромбообразованию.

Симптоматика этого заболевания складывается из повторяющихся сосудистых тромбозов, нарушений кровообращения в мозге с неврологическими расстройствами, длительных рецидивирующих мигреней, расстройств памяти. С подобными симптомами молодые женщины могут прийти к гинекологу, жалуясь, к тому же, на невозможность завести детей. Поиск аутоантител и анализ коагулограммы проливают свет на причину бесплодия, которое может быть устранено применением антикоагулянтной терапии.

Видео: лекция о тромбофилиях

Таким образом, коагулопатии представляют собой не только обширную, но и чрезвычайно сложную как для диагностики, так и для лечения группу заболеваний. Исход и прогноз их во многом зависят от грамотности врача, который первым заподозрит коагуляционное расстройство, назначит все необходимые исследования и индивидуально подобранную схему терапии.

Видео: лекция о геморрагических болезнях и синдромах