Как распознать и лечить панкреатит?

Что такое панкреатит?

Панкреатит (лат. pancreatitis) объединяет в себе группу заболеваний поджелудочной железы воспалительного характера, которые весьма различаются по этиологии и патогенезу.

Поджелудочная железа участвует не только в процессах пищеварения, но и в поддержании метаболизма в целом, и в следствие нарушения ее функции страдают многие виды обмена.

За последние 30 лет уровень заболеваемости панкреатитом увеличился практически в 2 раза. Причем, доля молодых пациентов в структуре больных значительно возросла, в том числе возросла и частота панкреатита у детей.

Во многом это обусловлено нерациональным питанием современного человека и ухудшением мировой экологической обстановки.

Причины

Говоря о непосредственных причинах, которые провоцируют данное заболевание поджелудочной железы, следует обратить внимание на особенности функционирования органа и его анатомическое строение.

Поджелудочная железа имеет тело, головку и хвост, представляет собой паренхиматозный орган, в толще которого проходят множество мелких и один крупный панкреатический проток.

Поджелудочная железа – это орган как внешней, так и внутренней секреции. Ее клетки продуцируют пищеварительный секрет и важнейший гормон для жизни человека – инсулин.

Патогенез заболевания обусловлен прежде всего секреторной функцией органа. В качестве секрета выступает поджелудочный сок, состоящий из ряда ферментов (липаз, протеаз, трипсиногена).

При нарушении их оттока из протоков железы в кишечник, их активация происходит непосредственно внутри поджелудочной. Это приводит к аутолизу собственный паренхимы, т.е. к саморазрушению органа.

К этому же может привести и чрезмерная активность энзимов, при сохранении их дренажа в просвет двенадцатиперстной кишки. Возможно также попадание агрессивной среды панкреатического сока и в системный кровоток, что повлечет за собой повреждение легких, почек, ЦНС, жировой клетчатки.

Причин нарушения оттока и гиперактивации ферментов несколько:

• нарушение кровотока в органе, развитие ишемии;
• обструкция протоков (желчными камнями, опухолью, увеличенной головкой поджелудочной железы, гельминтами). К этому же может привести аномалия развития билиарной системы;
• токсическое воздействие (алкоголя, лекарственных препаратов и др.);
• нарушения в геноме, кодирующем активность поджелудочного сока.

Особого внимания требует патогенез алкогольного панкреатита, т. к. именно данный фактор вызывает заболевание поджелудочной железы чаще всего. Во многом это обусловлено выраженной чувствительностью панкреоцитов к воздействию спирта, т.к. содержание ферментов, ликвидирующих его действие в этих клетках минимальное.

Согласно исследованиям Губергрица и Христича, алкоголь:

• приводит к спазму сфинктра Одди (гладкомышечный аппарат большого дуоденального сосочка, регулирующий поступление желчи и сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки), что влечет к внутрипротоковой гипертензии;
• снижает устойчивость биомембран клеток к повреждающему воздействию, замедляя биоэнергетические процессы;
• приводит к фиброзным изменениям сосудов микроциркуляторного русла, что нарушает кровообращение в органах и тканях, в т.ч. в ПЖ;
• стимулирует выработку гастрина и других энзимов, что приводит к нарушению соотношения карбонатов и ферментов в поджелудочном соке, образованию «белковых пробок» в протоках, их кальцификации и, как следствие, затруднению оттока секрета.

Провоцирующие факторы и причины панкреатита

Острый панкреатит это изначально асептическое воспаление. При этом нередко происходит повреждение окружающих тканей и органов. Причинами острого воспаления поджелудочной железы чаще всего являются:

• погрешности в диете, алкоголь;
• желчный рефлюкс, обусловленный патологией желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь, аномалии развития билиарной системы, глистные инвазии и др.);
• травма;
• аллергия;
• острое нарушение кровообращения в органе;
• эндокринные нарушения (в период беременности, менопаузы);
• воздействие лекарственных препаратов.

Хронический панкреатит, как правило, является следствием острого процесса. Но также к нему приводят и другие причины. Все разнообразие этиологических факторов хорошо отражает классификация TIGAR-O, согласно которой панкреатит бывает:

• метаболическим (токсическим);
• идиопатическим (неизвестной этиологии);
• обусловленным наследственными факторами;
• аутоиммунным;
• следствием часто рецидивирующего или тяжело протекающего острого панкреатита;
• обструктивным.

Как вторичное заболевание поджелудочной железы, панкреатит развивается не только при дисфункции билиарной системы, но и на фоне атеросклероза, хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреоза.

Среди мужчин преобладает алкогольный генез патологии, среди женщин – желчекаменная болезнь. На обе эти причины приходится до 90% случаев заболевания.

Изменения в поджелудочной железе при панкреатите

Активирующиеся внутри железы ферменты становятся факторами агрессии, которые повреждают собственную ткань поджелудочной и иногда рядом расположенные органы. В зависимости от течения процесса, морфологические изменения сильно разнятся.

Так, при остром развитии заболевания выделяют 4 морфологические формы панкреатита:

• катаральную (острый отек тканей поджелудочной);
• геморрагическую (кровоизлияние в железу);
• некротическую (гибель паренхимы очагами или тотально);
• гнойную (абсцесс поджелудочной железы или полное гнойное расплавление).

Панкреатит хронический отличается менее тяжелым течением. Изменения при нем носят дистрофический и склеротический характер, т.е. разрушенная ткань железы вследствие острого процесса (некроз, гнойная деструкция) или длительной ишемии органа замещается соединительной тканью, нередко подвергается кальцификации.

Т.о. фиброз паренхимы железы с повреждением и разрушением ее внешнесекреторной части, расширение поджелудочных протоков и их гиперплазия, кистообразные изменение поджелудочной железы, ее рубцовое перерождение рассматриваются как гистологические признаки панкреатита.

Причины панкреатита у детей практически не отличаются от таковых у взрослых, за исключением заболевания алкогольного генеза.

Фазы развития острого панкреатита

Самой частой формой остро протекающего воспаления поджелудочной железы считается отечная (до 80% всех случаев). Клинически она проходит достаточно легко и не имеет фазового течение.

Совсем иной расклад наблюдается при некротическом повреждении паренхимы, который встречается у 15% заболевавших. Течение данной формы всегда средне или крайне тяжелое и характеризуется двумя фазами – ранней и поздней.

Первая (ранняя) фаза имеет два периода – I A и I B. I A соответствует первым дням заболевания, когда формируются очаги некроза в органе и окружающих тканях, развивается эндотоксикоз. В среднем деструкция паренхимы занимает до 3 суток, реже – 24-36 часов. При этом в брюшной полости образуется экссудат из энзимов, приводящий к ферментативному перитониту.

Вторая неделя болезни – переход к I B периоду. В этот момент происходит ответная реакция организма на образовавшиеся очаги деструктивных изменений в около панкреатических тканях и самой поджелудочной железе. Формируется инфильтрат вокруг поджелудочной железы — оментобурсит.

Вторая фаза начинается с третьей недели. Другое ее название – фаза секвестрации. Длительность ее доходит до нескольких месяцев, в течение которых образуются панкреатические секвестры (отторгнувшиеся некротические элементы). Осложнениями поздней фазы становятся свищи, абсцессы, гнойный перитонит и т.д.

Периоды развития хронического панкреатита

Хронический панкреатит имеет три периода развития. Первый (начальный) период длится в среднем 10 лет. Клинически он проявляется чередованием эпизодов ремиссии и обострения в основном в виде болевых приступов.

Во втором периоде на первым план выходит синдром экзокринной недостаточности, проявляющийся клиникой желудочной (тошнота, рвота) и кишечной (запоры, полифекалия, стеаторея) диспепсии.

Данное состояние развивается вследствие липазной недостаточности, которая наступает в случае деструкции более 90% тканей поджелудочной железы.

При этом нарушается ее пищеварительная функция, и организм начинается испытывать недостаток витаминов и микроэлементов в связи с их плохой усвояемостью.

Третий период наступает в момент изменения «привычной» клиники. Меняется характер и длительность болевого синдрома – боль менее интенсивная из-за замещения паренхимы органа на соединительную ткань. Явления диспепсии, напротив, становятся более яркими. Присоединяются признаки нарушенного углеводного обмена.

При длительно текущем хроническом панкреатите, когда в процесс вовлекаются клетки островков Лангерганса, может развиться инсулинозависимый сахарный диабет. В таком случае в процесс лечения больного должен включается и врач-эндокринолог.

Клинический симптомы панкреатита

Признаки панкреатита во многом зависят от причины, остроты течения заболевания и возраста больного, т.е. панкреатит у детей будет отличаться по своему проявлению от патологии взрослых.

Если речь идет об остром процессе, то на первый план в клинике выступает триада Мондора:

• интенсивная боль в области эпигастрия, не проходящая после приема спазмолитических препаратов;
• непрерывная, изнуряющая рвота, возможно с примесями желчи;
• вздутие живота.

При этом из-за отека и, соответственно, увеличения головки поджелудочной железы, возможно появление механической желтухи. У больного желтеет кожа и склеры глаз, слизистые, изменяется окраска его испражнений: моча становится темной, кал ахоличным (белым).

При осложненных формах появляются и другие симптомы панкреатита:

• высокая (гектическая) лихорадка с ознобом;
• бледность кожного покрова с акроцианозом (синюшная окраска кожи);
• запоры и неприятные ощущения в области кишечника, как признаки кишечной непроходимости.

Хронический панкреатит имеет менее яркую, но достаточно объемную симптоматику. Всю совокупность проявлений можно объединить в ряд синдромов:

• синдром внешнесекреторной недостаточности обусловлен нарушением пищеварительной функции ПЖ. Больной отмечает снижение веса, изменения внешнего вида и других свойств кала. Характерным является так называемый «панкреатический стул», отличающийся от нормального сероватым цветом, зловонием, большим объемом испражнений (полифекалия) и жирным блеском (стеаторея). Изменяется кожный покров, ухудшается состояние волос и ногтей: сухость, ломкость, тусклость;
• синдром воспалительных и деструктивных изменений. Морфологические признаки панкреатита, рассмотренные выше (кисты, отек, склероз) нередко приводят к пережатию общего желчного протока. В этом случае в клиникой картине начинают преобладать явления желтухи. Особенностью при этом является болевой приступ, предшествующий желтушному окрашиванию кожи и слизистых;
• болевой синдром при хроническом панкреатите чаще всего связан с затрудненным оттоком поджелудочного сока и переходом хронического воспаления на брюшину. Боли, как правило, длительные, почти постоянные. Боли возникают в области проекции железы – над пупком. Носят опоясывающий характер, отдают в правое подреберье при повреждении головки или тела, левое подреберье в случае поражения хвоста. Пациент отмечает их усиления после погрешности в диете;
• синдром инсулиновой недостаточности. Из-за низкого уровня глюкагона в крови в связи с длительным воспалением поджелудочной железы, у пациентов развивается триада симптомов, напоминающих клинику сахарного диабета. У таких больных усиливается чувство голода и жажды, появляется ощущение сухости во рту. При этом кетоацидотические состояния (характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови) не развиваются;
• астенический синдром – синдром «общей слабости». Довольно типичный синдром, не специфичный для данного заболевания, но, тем не менее, помогающий в диагностики. Астенический синдром характеризуется недомоганием, раздражительность, нарушением сна и работоспособности;
• синдром диспепсический изменений проявляется снижением аппетита вплоть до анорексии, тошнотой, гиперсаливацией, рвотой без чувства облегчения;
• дискинетический синдром – нарушение кишечной перистальтики. Возникает чередование поносов и запоров, вздутием живота.

Панкреатит у детей клинически отличается от взрослой патологии разлитым характером болей (дети дошкольного возраста с трудом локализуют болевые ощущения вследствие несовершенной нервной системы), быстрым развитием воспаления и деструктивных процессов.

При этом способность тканей к регенерации у детей также выше.

Диагностика

Все методы диагностики, помогающие выявить заболевание поджелудочной железы, можно разделить на:

• анамнестический;
• физикальный метод с общим осмотром;
• инструментальные методы;
• методы лабораторной диагностики.

Для постановки диагноза в первую очередь обращают внимание на течение болезни и жалобы больного, о которых говорилось выше.

При осмотре и физикальном обследовании врач обнаруживает следующие признаки панкреатита:

• цианотичные (фиолетовые, синюшные) пятна на лице – симптом Мондора;
• пятна Грея Тернера – синюшные элементы на боках живота;
• симптом Грюнвальда – цианоз пупка;
• мелкоточечные бордово-красные пятнышки (ангиомы) до 4 мм по всему кожному покрову и в особенности в левом подреберье – симптом Тужилина (следствие повреждения капилляров из-за вышедших в кровь ферментов при обострении процесса);
• болезненность точек проекции поджелудочной железы (зона Шоффара, точка Мейо-Робсона и др.).

Среди инструментальных методов, которые играют большую роль в диагностике панкреатита, следует отметить:

• УЗИ;
• ФГДС;
• Лапароскопию;
• ЭРХПГ.

Лабораторная диагностика предполагает проведение параклинических исследований (анализ крови, мочи, кала) и специфический анализов:

• определение амилолитический активности мочи больного;
• соотношение ферментов амилазы и липазы в сыворотке крови;
• изучение каталитической способности фосфолипазы, эластазы и других ферментов;
• зондовый тест (секретин-панкреозиминовый);
• определение уровня острофазовых показателей (лейкоцитоз, С-реактивный белок и др.).

Лечение панкреатита

Как лечить панкреатит не знает только ленивый. В быту достаточно популярным методом является совокупность трех ограничений – голод, холод и покой. Во многом это оправдано, и именно данные рекомендации лежат в основе всех терапевтических манипуляций при данном заболевании.

С другой точки зрения, всё лечение панкреатита можно разделить на два больших блока – хирургический и консервативный. Применение той или иной тактики зависит от морфологических изменений органа, тяжести состояния больного и фазы/периода заболевания.

Основными целями терапии являются:

• купирование абдоминальной боли;
• функциональный покой поджелудочной железы (временное «выключение» ее из работы);
• коррекция метаболических нарушений, вызванных обострением;
• профилактика осложнений.

Медикаментозное лечение

Лечение лекарственными средствами, как и другие способы, не требующие инвазивного вмешательства, относят к консервативной терапии.

Острый панкреатит подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение, но, тем не менее, легкие его формы лечат медикаментозно (обезболивающие препараты, спазмолитики, инфузионная терапия), холодным компрессом на область живота и голодом.

Консервативное лечение хронического панкреатита преследует своей целью облегчить состояние больного (прежде всего купировать боль), увеличить сроки ремиссии и сократить до минимума эпизоды обострения заболевания.

Любые лекарственные средства должны быть назначены грамотным специалистом и сверены с клиническим фармакологом, т.к. причин для абдоминальной боли может быть множество.

В случае длительного и интенсивного болевого синдрома пациенту однократно или в виде курса назначается прием ненаркотических анальгетиков, как правило это лекарства из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). Например, Парацетамол по 1000 мг 3р/сут или Трамадол 800 мг 1р/сут.

С этой же целью назначаются противосудорожные средства (Прегабалин) и спазмолитики (Но-шпа).

В качестве восполнения нарушенных функций поджелудочной железы используются препараты ферментов – Панкреатин, Креон.

​Для купирования диспепсических явлений применяются Церукал (противорвотное средство) и Мотилиум.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение панкреатита проводится пациентам как с острым, так и с хроническим течением. Условно все методы делят на радикальные и паллиативные (органосохраняющие).

В первом случае происходит иссечение (резекция) некротизированных участков железы, во втором – установка дренажей для ликвидации абсцессов, некрсеквестрэктомия.

Показаниями к операции являются:

• тяжелые формы острого панкреатита, при которых комплексное консервативное лечение оказалось не эффективным;
• закупорка выводных протоков железы;
• случаи некроза тканей поджелудочной объемом более 50%;
• распространение некротических процессов забрюшинно;
• инфицирование некротизированных тканей;
• хронический панкреатит, резистивный к консервативному лечению;
• осложненный хронический панкреатит (желтухой, свищами, кистами);
• хронический панкреатит на фоне заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

При резекционных операциях может удаляться часть железы (головка вместе с участком двенадцатиперстной кишки) или хвост.

Возможна и тотальная панкреатическая резекция. Из дренажных операций большое распространение получили методы Пестова (1 и 2), Дюваля и пластика главного панкреатического протока.

Дополнительные и альтернативные методы лечения в домашних условиях

Хирургия и медикаменты совсем не главные способы того, как лечить панкреатит. На первый план выходит изменение образа жизни, которое включает в себя множество пунктов (диету, отказ от вредных привычек, избегание стрессов и т.д.). Особенно это касается лечения хронического панкреатита.

При обострении процесса терапию начинают с обеспечения полного покоя больному. На живот кладется холод, а из рациона убирается абсолютно любая еда – первые несколько дней (чаще всего три) голодовка.

Питание в дальнейшем

После того, как острые признаки панкреатита купировались, можно постепенно давать пациенту есть. Основные рекомендации по рациону такие:

• питание дробное (до 6-8 раз в сутки);
• с 5-го дня заболевания в диету включают молочные продукты, а также продукты, содержащие растительные белки;
• в конце первой недели рацион расширяют – добавляют больше углеводов и немного жиров;
• необходимо соблюдать щадящий режим питания: пищу перетирают, подают оптимально теплой;
• запрещены черный хлеб, пряные продукты, копченая, острая еда, консервы и соления, чай, кофе, шоколад, алкоголь, газировка.

Диета и лечение медикаментозными средствами в комплексе дают хороший положительный эффект.

Профилактика панкреатита

Основным профилактическим методом обострения панкреатита, симптомы и лечение которого рассмотрены выше, продолжает оставаться специфическая диета, хотя четкого научного обоснования под собой не имеет. Есть предположения, что в большей степени провоцируют развитие заболевания не столько продукты питания, сколько их неумеренное употребление, сопутствующее ожирение и слабая перистальтика желудочно-кишечного тракта.

Согласно данным проведенных когортных исследований, воздержание от употребления спиртных напитков и курения на самом деле снижают риск обострений панкреатита и его прогрессирования. Лицам с желчнокаменной болезнью и другими патологиями билиарной системы в качестве профилактической меры может быть показана холецистэктомия.

Обобщая все известные данные, в качестве рекомендаций больному панкреатитом следует предложить:

• дробное питание умеренными порциями;
• разнообразие в рационе, при этом употребление пищи с низким уровнем жиров и холестерина;
• выбор продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (фрукты, овощи, зерновые);
• отказ от вредных привычек;
• борьба с гиподинамией, т.е. сохранение физической активности;
• борьба с лишним весом;
• своевременное лечение заболеваний, в т.ч. ЖКТ.

Прогноз

Прогноз для жизни и работоспособности больного во многом определяется течением заболевания, наличием осложнений, требующих хирургического вмешательства, возрастом и наличием вредных привычек. Так, при продолжающимся злоупотреблении спиртным, риск смерти возрастает на 60%.

Качество жизни пациента коррелирует с сохранением болевого синдрома и выраженностью экзокринной недостаточности в исходе панкреатита. В целом, при соблюдении профилактических мер и при своевременно оказанной помощи прогноз для жизни благоприятный.

Видеозаписи по теме