Язвенный энтероколит: причины, лечение и диета

Язвенный энтероколит – патологический неспецифический процесс воспалительного характера, чаще возникающий внутриутробно на фоне ишемических изменений в кишечнике и проявляющийся возникновением множественных язв и участков некроза.

Этиология

Точная причина заболевания до сих пор остается не установленной. Известно то, что примерно 75-80% случаев заболевания приходится на новорождённых детей, в первую очередь недоношенных.

Факторы риска развития язвенного энтероколита

Внутриутробные причины:

• длительно существующая гипоксия плода или асфиксия околоплодными водами, возникшие на фоне разрыва плодного пузыря;
• недостаточность фетоплацентарного кровотока у плода;
• внезапно случившийся тромбоз сосудов тонкого кишечника с появлением участков ишемии и некроза;
• разная степень нарушения нормального развития плода;
• наличие тяжелой внутриутробной инфекции, при которой происходит массивное размножение бактериальной флоры;
• врожденные пороки органов ЖКТ и сердца.

• преждевременное рождение младенца с недостаточной или критической массой тела (меньше 1500 г);
• нарушение процессов дыхания, в том числе незрелость легочного компонента, требующие перевод новорождённого на искусственную вентиляцию;
• энтеральный способ кормления новорождённого гипертоническими смесями;
• переливание крови или ее компонентов через сосуды пуповины;
• травматическое воздействие на головной или спинной мозг во время акта родоразрешения;
• септические состояния младенца другой этиологии.

Патогенез

Важным патогенетическим звеном развития язвенного энтероколита является тромбоз кишечных сосудов и присоединение инфекционных агентов. Возникший в слизистой оболочке воспалительно-некротический процесс очень быстро распространяется на всю толщу кишечных петель.

Патологическое истончение стенки приводит к перфорации и выходу содержимого кишечникам в брюшную полость. Свободный газ током крови направляется в систему воротной вены. Начинается развитие перитонита и возникает тяжелое септическое состояние с летальным исходом в 30% случаев.

Клинические проявления, симптомы язвенного энтероколита

Проявления поражения ЖКТ:

• частые приступы срыгивания или обильной рвоты желчью, кровью или остатками смеси;
• вздутый и резко болезненный кишечник;
• увеличение размеров живота с ригидной брюшной стенкой;
• отек брюшной стенки, врачом хорошо пальпируются плотные массы, что свидетельствует о начале перитонита;
• кровянистый жидкий стул или возникновение полной кишечной непроходимости на разных этапах.

Системные проявления заболевания возникают в результате резкого угнетения функций ЦНС:

• внезапная остановка дыхания, требующая немедленного перевода новорождённого на ИВЛ;
• снижение нормальных цифр АД, вплоть до тяжелой гипотонии и шокового состояния;
• нарушение периферического кровотока и развитие необратимых последствий;
• отсутствие аппетита, младенец отказывается от питания естественным путем;
• снижается выделение мочи, возникает тяжелая степень олигурии;
• нарушаются все обменные процессы в организме, возникает ацидоз;
• свершившееся кровотечение из разных отделов кишечника.

По длительности и характеру протекания язвенного энтероколита выделяют:

• молниеносное течение, как правило, характерно для доношенного младенца, который по тем или иным причинам перенес асфиксию в процессе родоразрешения, травму ЦНС, переливание крови или имеет тяжелые пороки развития;
• подострое течение – характерно для недоношенных младенцев с очень низким весом при рождении, возникает постепенно и проявляется с 3-й недели появления его на свет;
• острое течение — возникает у младенцев с массой меньше 1500 г и проявляется уже на 2-й неделе жизни ребенка.

Стадии

Клиницистами принято выделять несколько стадий заболевания, в зависимости от выраженности симптомов и характерных изменений на рентгенограмме:

1. I стадия — выставляется у младенцев, у которых существует подозрение на язвенный энтероколит. Такие дети отказываются от еды, может быть незначительное вздутие петель кишечника, которое быстро проходит. По данным рентгенограммы органов брюшной полости визуализируются расширенные петли или же патологии не выявляется.
2. II А стадия – выставляется на основании умеренной выраженности клиники заболевания, подтвержденной наличием пневматического компонента на рентгенограмме.
3. II В стадия — характеризуется ухудшением состояния младенца и усилением болей при пальпации отделов кишечника.
4. III А стадия — характеризуется нарушением и угнетением всех жизненно важных функций органов и систем организма, кишечник становится полностью инактным.
5. III В стадия — сопровождается процессом перфорации с выходом в брюшную полость и систему воротной вены газа и содержимого, при аускультации полностью отсутствуют кишечные шумы.

Диагностика

При неясной этиологии проводится ряд биохимических и инструментальных исследований. Очень важно определить причину хронического энтероколита и устранить ее, а не заниматься симптоматическим лечением. Самые информативные исследования:

1. Копрограмма. Лабораторное исследование кала, которое выявляет воспаление кишечника, оценивает ферментативную активность и переваривающую способность, состояние микрофлоры кишечника.
2. Бактериологическое исследование кала. В питательной среде производится посев испражнений, а затем оценивается количество патогенных, условно-патогенных и нормальных микроорганизмов. Анализ помогает определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
3. Колоноскопия. Эндоскопическое исследование, направленное на оценку внутренней поверхности толстой кишки. Выполняется с помощью специального зонда, который вводят в кишечник. Исследование выявляет воспаленные участки слизистой, изъязвления, эрозии, деструкцию стенок.
4. Биопсия. Визуальный осмотр живых тканей с места повреждения кишечника помогает оценить масштабность воспаления.
5. Паразитологическое исследование кала.
6. Диагностика гельминтозов, протозоозов.
7. Рентгенологическое исследование. Выявляет изменение просвета кишечника, дефекты стенки, характер складчатой структуры.
8. Общий клинический и биохимический анализы крови. Указывают на воспалительный процесс, анемию, диспротеинемию, дислепидемию, нарушение ионного баланса и т. д.

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия. Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника.

После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным. На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель. В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.

Также проводится УЗИ, на котором можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.

Дифференциальная диагностика

Проводить дифференциальную диагностику энтероколита приходится со многими заболеваниями. Дискинезия толстой кишки клинически во многом схожа с энтероколитом. В то же время при дискинезии отсутствует отчетливая болезненность при пальпации живота, расстройства стула чаще проявляются запорами, которые лишь иногда чередуются с поносами. Кал — без патологических примесей и остатков непереваренной пищи. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с биопсией толстой кишки. Признаки воспаления при этом отсутствуют.

Неспецифический язвенный колит — болезнь неясной этиологии, характеризуется развитием язв, эрозий, кровоизлияний в кишечной стенке. Проявляется болями в животе, поносом с тенезмами, кишечными кровотечениями. Нередко единственным симптомом в начале заболевания может быть выделение крови со слизью и гноем во время дефекации («геморрое подобное» начало). Возможно ректальное кровотечение вне связи с дефекацией. Эта патология наблюдается у лиц в возрасте от 20 до 40 лет.

Боли в животе локализуются в основном в левой паховой области, при пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка. В начале заболевания патологический процесс захватывает только прямую кишку. Для неспецифического язвенного колита характерна большая выраженность общих симптомов заболевания: резкая потеря веса, слабость, анемия, лейкоцитоз нередко со сдвигом влево, в тяжелых случаях — токсическая зернистость лейкоцитов. При ирригоскопии и эндоскопии отмечаются множественные язвы, рубцовые сужения просвета Кишки.

Необходимо дифференцировать энтероколит и с болезнью Крона. Для этой болезни, этиология которой неясна, характерны ограниченное воспаление преимущественно конечной части подвздошной кишки с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвление слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтураций. Патологический процесс при болезни Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки.

Наиболее постоянные симптомы ее — понос и длительные, неинтенсивные боли в животе. При поражении двенадцатиперстной кишки они локализуются в правом верхнем квадранте живота, при поражении тощей кишки — в околопупочной области, подвздошной — в правом нижнем квадранте живота, стимулируя хронический аппендицит. Стул обычно без примеси гноя и слизи, имеет серо-глинистый цвет. Из общих симптомов заболевания отмечают похудание, слабость, стойкую субфебрильную температуру, признаки полигиповитаминоза. Нередко в правой подвздошной области удается пальпировать болезненный инфильтрат, чего не обнаруживают при энтероколите.

Большое диагностическое значение имеет осмотр анальной области: при болезни Крона отмечается отек слизистой и перианальных тканей, вследствие чего кожа промежности приобретает багрово-синюшный оттенок. Характерно образование малоболезненных широких трещин и язв анальной области. Эти изменения могут быть первыми проявлениями заболевания. Для диагностики имеет значение эндоскопическое исследование с биопсией участка слизистой.

Опухоли толстой кишки могут протекать по типу энтероколита. Отличительными признаками служат упорство запоров, отсутствие закономерности в смене запоров поносами, появление после длительного запора обильного зловонного жидкого стула. Нередко симптомы относительной кишечной непроходимости. О раке следует думать, если у больного среднего или пожилого возраста отмечаются немотивированная слабость, снижение веса, ухудшается аппетит, появляются симптомы «кишечного дискомфорта». Больным проводят ирригоскопию, ректороманоскопию и колонофиброскопию с прицельной биопсией участка толстой кишки.

Лечение хронического неспецифического энтероколита

Главная цель терапии язвенного энтероколита – это предотвращение перитонита. К сожалению, язвенные процессы с большим трудом поддаются устранению и в последующем нередко требуют длительного лечения.

Все лечение проводится в условиях стационара. Обязательно применение медикаментов. Длительность терапии определяется симптоматикой колита, общим состоянием ребенка, качеством восстановления поврежденных участков кишечника. Обязательно проводят рентгенологические обследования, берут анализы. Как только наблюдается улучшение, терапию делают менее интенсивной.

Медикаментозная терапия включает:

Коррекцию кишечного дисбактериоза:

• подавление роста условно-патогенной флоры:
• оксихинолиновые препараты (интетрикс, энтероседив, хлорхинальдол);
• «насаждение» нормальной флоры (бифиформ, лактобактерин, линекс, тревис, нутролин-В, примадофилус и т. д.).

Улучшение процесса пищеварения в кишечнике (дигестал, фестал, энзистал, мезим, комбицим, эльцим, ораза, креон, панцитрат).

Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке (комплексные препараты поливитаминов с микроэлементами — компливит, олиговит, центрум, супрадин, юникап и т. д.).

Нормализацию моторной функции кишечника. Назначают:

• вяжущие средства — тансал, танальбин, каолин, смекта, холестирамин, полифепан, а также отвары коры дуба, ольховых шишек, гранатовых корок, сухих плодов черники и черемухи;
• препараты, уменьшающие метеоризм, — адсорбенты (смекта, полифепан), метеоспазмил, эспумизан, укроп (фенхель), тмин, зорю лекарственную;
• препараты, воздействующие на энкефалиновые рецепторы: альверин и детям старше 2 лет — имодиум (лоперамид), дицетел.

Коррекцию общих нарушений обмена веществ (препараты железа, кальция и т. д.).

Белки, жиры и углеводы при лечении

Для поддержания всех процессов врачи подбирают особый способ введения жиров, белков и углеводов:

• аминокислоты — назначают до 3 г на 1 кг веса малыша, каждые 3 дня берут анализы для контроля мочевины, альбумина и общего белка в крови, а также каждые 3-5 дней берут на анализ мочу;
• жировые кислоты – потребность составляет от 1 до 3 г на 1 кг веса ребенка. Обязательно контролируют уровень показателей крови;
• углеводы – назначают 6 мл раствора глюкозы на 1 кг, к 6 дню терапии увеличивают дозировку до 10-12 мл. Каждый день нужно отслеживать содержание сахара в крови.

Параллельно проводят лечение антибактериальными препаратами.

Антибиотики при колите

В лечении язвенного энтероколита применение антибиотиков требуется для предотвращения развития инфекции и грибков, которым очень подвержен новорожденный организм с описанным заболеванием.

С 3-го дня жизни возможно назначение флуконазола, который предотвращает грибковое поражение. Его ставят в виде капельниц.

Тактику лечения другими антибиотиками разрабатывает доктор. Возможно применение нескольких схем при отсутствии эффективности.

Другие методы лечения

Если у ребенка наблюдается недостаточность дыхания, то проводят вентиляцию легких. При нарушении водно-солевого баланса обязательно назначают терапию электролитами, которые вводятся внутривенно – натрием и кальцием. При резком снижении артериального давления назначают допамин до стабилизации показателей.

Если в час выводится менее 1 мл мочи, ставят фуросемид. Также постоянно отслеживают показатели давления, ЧСС, ЧД, массу тела и качество стула. При ухудшении показателей крови назначают переливание плазмы, введение витаминов внутримышечно. При болевом синдроме ситуацию решают по алгоритму:

• ставят морфин каждые 4 часа по 5 минут;
• используют фентанил каждые 2-4 часа.

Терапия неспецифического язвенного колита у новорожденных требует предельного внимания со стороны медицинского персонала. Это серьезная патология, устранить которую можно только в стационарных условиях. Так как в большинстве случаев болезнь обнаруживается у недоношенных детей, которые еще находятся в больнице, то среагировать можно быстро, предотвратив тяжелые последствия.

Важным аспектом лечения хронического неспецифического энтероколита является диета. В рационе (стол № 4) ограничивают грубую клетчатку, тугоплавкие жиры, жареное, острое, молоко. Пищу принимают в теплом виде малыми порциями 5-6 раз в день.

При хроническом колите, кроме того, применяют местное лечение (лекарственные микроклизмы с отваром противовоспалительных трав: ромашки, календулы, зверобоя; с облепиховым маслом, маслом шиповника).

В период стихания острых явлений показаны ЛФК, водные процедуры: циркулярный душ, подводный массаж, бассейн. При поносах назначают минеральные воды низкой минерализации (Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская) в теплом виде, при запорах — высокоминерализованные охлажденные минеральные воды (Ессентуки № 17, Баталинская).

Санаторно-курортное лечение проводят в период ремиссии

Диспансерное наблюдение больных с хроническим неспецифическим энтероколитом осуществляют в течение 5 лет от момента последнего обострения:

• на первом году осмотр с оценкой копрограммы, анализа кала на дисбактериоз проводят каждые 3 месяца;
• в последующем — 1 раз в 6 месяцев. Противорецидивное лечение включает курсы эубиотиков, минеральных вод, витамины, фитотерапию.

Хирургическое лечение

Показано в случаях клинического ухудшения самочувствия ребенка и начавшегося перитонита по результатам объективного и инструментального обследования.

Таким больным проводится полостная операция с удалением некротизированных тканей кишечника. Кроме того, иссекаются стриктуры в просвете кишечных петель. Обязательно проводится дренирование брюшной полости с промыванием антисептическими растворами и антибиотиками.

Хирургическое вмешательство также показано при обострении болезни, проводят в следующем виде: дренирование брюшной полости и резекция поврежденного участка кишки.

Чаще всего к хирургии прибегают в следующих случаях:

• резкое и устойчивое ухудшение состояние;
• появление опухолевых процессов в брюшной полости;
• воспаление брюшной стенки;
• острое ухудшение лабораторных показателей;
• появление на рентгене признаков статичной петли кишки, газа в портальной вене и асцита.

Диетическое питание

После того как установлен диагноз энтероколит, важным этапом в его лечение, является лечебное питание. Назначается стол номер 2, а при обострении выбирается стол 3 или 4. Необходимо руководствоваться следующими правилами:

Необходимо осуществлять дробный прием пищи в малом количестве по 5-6 раз в день. Осуществлять дробный прием пищи в малом количестве (пять или шесть раз в день). В течение первых двух дней используются только мясные бульоны из постного мяса индейки или курицы. На третий день можно употреблять перетертые каши, редкие супы, компоты.

По температуре пища должна быть нейтральной, не являться сильно холодной или горячей.

Следить за тем, чтобы ежедневный прием не превышал 2000 килокалорий.

Отдавать предпочтение варёной пищи, в измельченном состоянии, приготовленной на пару.

В течение каждой следующей недели, дополнять в ежедневный рацион один новый продукт питания.

На первом этапе диетического питания содержание белков в пище не должно превышать 200 грамм, жиров 60 грамм, углеводов 80 грамм. После затухания острого процесса, рацион питания необходимо разнообразить введением следующих блюд: Включать в ежедневный рацион постную говядину, мясо курицы или индейки (отделить кожу). Желательно использовать отварную морскую рыбу хек, тунец.

Готовить каши на воде. Употреблять только подсушенный белый хлеб. Кисели компоты и соки разбавлять водой. Можно употреблять в пищу вареные овощи и фрукты из компота. Перед сном выпивать 200 грамм нежирного кефира или йогурта. В течение дня вместо чая или кофе выпивать отвар шиповника.

Во время обострения и в последующий период лечение не употреблять:

• Жирного жареного мяса.
• Любые виды макаронных изделий.
• Полностью исключить бобовые культуры.
• Кулинарные сладости и сдобу.
• Блюда, в которых содержится много специй и приправ.
• Молоко в любом виде.
• Каши из пшеничной крупы.

Недельное меню при энтероколите может выглядеть следующим образом:

Первые 2 дня соблюдается голодная диета. Разрешено употребление некрепкого мясного бульона.

Третий и четвертый день допускает употребление:

• Во время завтрака немного рисовой каши, с нежирным мясным паштетом. В качестве питья можно употреблять некрепкий чай.
• Второй завтрак может разнообразить 100 грамм нежирного творога с печеным яблоком.
• На обед можно приготовить негустой суп с фрикадельками, на второе паровые котлеты с картофелем. На десерт можно выпить фруктовый компот.
• В полдник выпивать стакан отвара шиповника.
• Ужинать можно манной кашей, приготовленной на воде, после чего выпить несладкий кисель.

На пятый и шестой день:

• На завтрак можно съесть творожную сырковую массу, манную кашу, выпить небольшую кружку чая.
• Второй завтрак творог, и запеченное яблоко.
• Обед. Разваристый рисовый суп, с перемолотыми кусочками курицы или индейки. Геркулесовая каша. Десерт фруктовое желе или кисель.
• Полдник съесть отварное яйцо и запить отварам шиповника.
• Ужин. Заливное из нежирных сортов рыбы, некрепкий чай.
• Перед отхождением ко сну кисель, разбавленный с водой.

Седьмой день:

• Во время завтрака можно употребить паштет из отварного языка, протертую гречневую крупу, сладкий чай.
• Второй завтрак. Прием в пищу протертого творога и печеных яблок.
• На обед можно съесть картофельный суп с кусочками постной говядины.
• На второе картофельное пюре с нежирным мясным паштетом. Это можно запить желе.
• Полдник, отварное яйцо и отвар шиповника.
• Ужин морская рыба с геркулесовой кашей.
• Перед отхождением ко сну фруктовый кисель.

Такой диеты должен придерживаться больной в период обострения, или на начальном этапе развития энтероколита.

Народные средства

Лечение энтероколита народными средствами можно проводить в виде местных процедур: микроклизм, промывания кишечника. Для этого используются теплые отвары трав с противовоспалительным действием.

Отвары нужно готовить как чай, заваривать лучше в термосе на ночь. Микроклизма ставится небольшой резиновой спринцовкой в положении на боку. После чего нужно обязательно полежать 30–40 минут.

При поносе показаны отвары черемухи, коры дуба, зверобоя. При запорах — ромашка, облепиховое масло, календула. Ромашковый чай хорошо снимает метеоризм.

Прогноз

Своевременное выявление болезни, неотложное начало ее лечения и отсутствие сопутствующих ей осложнений делает прогнозы на выздоровление максимально благоприятными.

Частые обострения хронического энтероколита могут привести к развитию белковой недостаточности. Нередко на фоне неконтролируемых рецидивов патологии у пациентов наблюдаются нарушения электролитного баланса крови. Такие патологические изменения опасны для больного, поскольку они нарушают процесс питания внутренних органов, что может привести к истощению организма.

Подобное отклонение, в свою очередь, способно приводить к целому ряду серьезных осложнений. Они могут проявиться в виде нарушений функционирования нервной системы, а также посредством развития воспалительных процессов соседних отделов ЖКТ.