Первичный билиарный холангит

Что такое первичный билиарный холангит?

Первичный билиарный холангит (сокр. ПБХ, раньше назывался первичный билиарный цирроз) — это хроническое (длительное) прогрессирующее заболевание печени, которое в основном поражает женщин и обычно проявляется в среднем возрасте. Примерно 25% пациентов с ПБХ — женщины моложе 40 лет, и около 10% пациентов — мужчины.

Первичный билиарный холангит приводит к воспалению и рубцеванию мелких желчных протоков («водопроводная» система печени, транспортирующая желчь — вещество, которое помогает переваривать жир). Когда ПБХ очень тяжелый, он может привести к пожелтению кожи (желтуха), которая возникает, когда уровень билирубина поднимается выше 2–3 мг/дл или от 34 до 51 мкмоль/л.

Если ПБХ не лечить или нет полного ответа на медикаментозное лечение, заболевание может привести к циррозу (рубцеванию всей печени), что может вызвать печеночную недостаточность. ПБХ делится на четыре стадии от 1 стадии (ранняя стадия, без значительного рубцевания печени) до 4 стадии (цирроз). Хотя точная причина ПБХ неизвестна, считается, что заболевание, вероятно, связано с комбинацией таких факторов, как аутоиммунные (когда собственная иммунная система человека атакует его тело), ​​генетических и факторов окружающей среды.

Признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами первичного билиарного холангита являются:

• усталость;
• зуд и раздражение кожи;
• желтуха.

Причина утомляемости при ПБХ неизвестна и может быть очень изнурительной. К сожалению, не существует общепринятых лекарств от усталости при ПБХ, хотя исследования лекарств, которые могут помочь при усталости, продолжаются. Поскольку утомляемость является очень распространенным явлением, важно исключить другие причины утомляемости. Утомляемость при ПБХ не связана с тяжестью заболевания печени. У пациентов может быть заболевание на ранней стадии, но при этом сохраняется сильная усталость, в то время как у других пациентов с более поздними стадиями заболевания усталость может отсутствовать вовсе. Утомляемость также не связана с тем, насколько быстро болезнь разовьется.

Как и утомляемость, причина зуда при ПБХ неизвестна и не всегда связана с тяжестью заболевания печени. Вполне вероятно, что зуд и раздражение вызваны веществами в крови, а не в коже, в отличие от зуда, вызванного аллергией. К счастью, в отличие от усталости, существует ряд лекарств от зуда, которые работают для большинства людей (см. ниже в разделе «Стандартные методы лечения»).

Как упоминалось выше, желтуха возникает, когда ПБХ очень тяжелый. Иногда желтуху можно вылечить с помощью лечения ПБХ, но иногда пациентам с желтухой требуется трансплантация печени. Желтуха обычно возникает, когда печень настолько повреждена, что нормальная функция печени нарушается.

Осложнения первичного билиарного холангита:

• портальная гипертензия (асцит, варикоз, печеночная энцефалопатия);
• нарушение всасывания жира;
• отложения жира;
• остеопороз/остеомаляция.

Портальная гипертензия обычно возникает после того, как у пациента развивается цирроз. Это может привести к скоплению жидкости в брюшной полости (асцит брюшной полости) или к образованию больших вен (похожих на варикозное расширение вен) в пищеводе (структура, по которой пища попадает при глотании). Это также может привести к проблемам в работе мозга (из-за накопления токсинов, которые не выводятся печенью).

Нарушение всасывания жира возникает только тогда, когда ПБХ тяжелой, и встречается очень редко. Если это все же произойдет, это вызовет диарею, жирный стул и потерю веса. Жировые отложения под кожей (ксантомы) встречаются чаще, так как у людей с ПБХ в крови больше холестерина. Эти жировые отложения выглядят как желтые шишки под кожей, обычно под глазами или над суставами. Высокий уровень холестерина при ПБХ не связан с повышением риска сердечного приступа, инсульта или других осложнений.

Остеопороз является наиболее частым осложнением ПБХ, хотя он также очень часто встречается у людей без ПБХ. Это приводит к истончению костей и лечится лекарствами от остеопороза.

Другие заболевания чаще встречаются у пациентов с ПБХ:

• заболевание щитовидной железы;
• синдром Шегрена: заболевание, вызывающее сухость в глазах и во рту;
• целиакия: заболевание, поражающее тонкий кишечник и вызывающее аллергию на глютен (белки в продуктах с пшеницей, рожью, отрубями).

Причины и факторы риска

Точная причина первичного билиарного холангита неизвестна. Возможные иммунологические, аутоиммунные, генетические факторы и/или факторы окружающей среды исследуются в качестве потенциальных причин.

Иммунологические аномалии могут быть важным фактором развития ПБХ. Иммунная система разделена на несколько компонентов, совокупное действие которых отвечает за защиту от различных инфекций. Система Т-клеток (клеточно-опосредованный иммунный ответ) отвечает за борьбу с грибками, некоторыми вирусами и бактериями. Система В-клеток (гуморальный иммунный ответ) борется с инфекцией, вызванной другими вирусами и бактериями. Это достигается путем выделения иммунных факторов, называемых антителами (также известных как иммуноглобулины), в жидкую часть крови (сыворотку) и выделениями из организма (например, слюну). У людей с ПБХ наблюдается неадекватное уменьшенное количество циркулирующих Т-клеток в крови, нарушения функции и регуляции Т-клеток (хелперных и супрессорных Т-клеток).

Аутоиммунитет также может способствовать возникновению ПБХ. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма защищающая от вторжения микроорганизмов ошибочно атакует здоровые ткани. Например, антитела обычно непосредственно убивают «захватчиков» (например, микроорганизмы, токсины и другие чужеродные вещества) или покрывают их, чтобы они легче разрушались лейкоцитами. Белые кровяные тельца (лейкоциты) — часть системы защиты организма, играют важную роль в защите от инфекций, а также в борьбе с инфекциями, если она возникает. Однако у некоторых пациентов антитела могут неправильно формироваться против определенных собственных тканей организма, вызывая аутоиммунные заболевания.

Примерно 95 процентов людей с ПБХ вырабатывают антитела (известные как «аутоантитела»), которые действуют на определенные митохондрии организма (митохондриальные аутоантигены, например, компонент E2 пируватдегидрогеназного комплекса , компонент E2 разветвленной цепи 2-оксокислотного дегидрогеназного комплекса [BCOADC-E2]). Митохондрии обнаруживаются сотнями внутри клеток тела и несут в себе основы для производства энергии. Они имеют свои собственные генетические инструкции (мтДНК) и расположены вне ядра клетки (цитоплазмы). Роль антимитохондриальных антител в потенциальном возникновении симптомов, связанных с ПБХ, до конца не изучена.

Кроме того, у некоторых людей с первичным билиарным холангитом специализированные лабораторные тесты, проведенные на жидкой части крови (сыворотке), выявили наличие определенных антител, обычно вырабатываемых в ответ на определенные вирусы (например, ретровирусные антигены). Антигены — это вещества, такие как микроорганизмы, токсины или другие чужеродные вещества, которые могут запускать выработку определенных антител как часть иммунного ответа. Это говорит о том, что у людей с ПБХ определенные антитела могут ошибочно реагировать на один или несколько собственных белков организма, которые очень похожи на фрагменты белков из определенных вторгшихся вирусов (т.е. иммунная система не может различить «имитирующие» белки на поверхности определенных вирусов и собственных белков организма). С другой стороны, такие выводы могут свидетельствовать о том, что ПБХ может быть вызван, по крайней мере частично, предыдущей бактериальной или вирусной инфекцией, что было продемонстрировано при других аутоиммунных заболеваниях.

Поскольку в медицинской литературе сообщалось о ряде семейных случаев ПБХ, также есть подозрения, что определенные генетические факторы могут играть определенную роль в развитии ПБХ. Факторы окружающей среды или другие триггеры могут вызвать симптомы у людей с генетической предрасположенностью к заболеванию.

Необходимы дальнейшие исследования для определения потенциальной роли, которую иммунологические, аутоиммунные, генетические, экологические и/или другие факторы могут играть в возникновении ПБХ.

Затронутые группы населения

Первичный билиарный холангит поражает в основном женщин, но в настоящее время диагностируется все больше у мужчин. Заболевание обычно проявляется в среднем возрасте, первоначально поражая большинство людей в возрасте от 45 до 65 лет. Однако заболевание было диагностировано у женщин в возрасте 22 лет и у женщин в возрасте 90 лет. Было подсчитано, что ПБХ является одним из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, которым страдает почти 1 из 1000 женщин в возрасте старше 40 лет.

Связанные расстройства

Другие заболевания, которые, возможно, необходимо исключить, включают следующие:

—​ Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Хотя названия ПБХ и ПСХ похожи, это очень разные заболевания, и их не следует путать друг с другом. В то время как ПБХ влияет на мелкие протоки печени, ПСХ влияет на большие желчные протоки печени. Это приводит к сужению, воспалению и рубцеванию крупных желчных протоков, что может привести к закупорке желчных протоков с симптомами лихорадки, боли и желтухи. В отличие от ПБХ, желтуха при ПСХ может возникать даже на ранних стадиях заболевания из-за закупорки большого желчного протока. Поскольку при ПСХ пациенты также имеют высокий уровень щелочной фосфатазы (печеночный тест, который указывает на повреждение желчных протоков), его иногда можно спутать с ПБХ. Если у пациента с высоким уровнем щелочной фосфатазы отрицательный тест на антитела к митохондриям и биопсия не похожа на ПБХ, то следует провести тест, называемый магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ). Этот тест представляет собой особый тип магнитно-резонансной томографии (МРТ), который внимательно исследует желчные протоки, чтобы определить, в норме ли они. Если желчные протоки выглядят ненормально на МРХПГ, один из диагнозов, который следует рассмотреть, — это ПСХ.

ПСХ также может приводить к образованию желчных камней в желчных протоках (не только в желчном пузыре), что также может вызывать закупорку, приводящую к лихорадке, боли и желтухе. Иногда пациентам требуется специальный тест, называемый эндоскопической ретроградной панкреатикограммой (ЭРХПГ), чтобы открыть суженные желчные протоки и/или удалить желчные камни из желчных протоков. Пациентам с ПСХ также могут потребоваться антибиотики для лечения инфекции желчных протоков.

В отличие от ПБХ, в настоящее время не существует медицинских методов лечения, которые, как известно, задерживают или останавливают прогрессирование ПСХ. Однако иногда при ПСХ назначают урсодезоксихолевую кислоту. Важно отметить, что ПСХ и ПБХ не могут возникать у одного и того же пациента в одно и то же время.

— Аутоиммунный гепатит (АИГ).

Аутоиммунный гепатит — это тип аутоиммунного заболевания печени, которое иногда возникает у пациентов с ПБХ или ПСХ. Это заболевание обычно поражает ткань печени вокруг желчных протоков, а не сами желчные протоки. Для диагностики АИГ обычно требуется биопсия печени. Для лечения АИГ используются препараты, которые помогают контролировать чрезмерно активную иммунную систему, такие как стероиды, азатиоприн, 6-меркаптопурин, микофенолят мофетил/натрия, такролимус или циклоспорин.

— Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

НАСГ — это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся жировой инфильтрацией печени (стеатоз печени), воспалением печени (гепатит) и/или аномальным образованием рубцовой ткани (фиброз печени), что в некоторых случаях может привести к циррозу. Воспаление печени может напоминать воспаление, вызванное алкоголем. Симптомы, связанные с заболеванием, могут включать боль в верхней части живота, увеличение печени (гепатомегалия) и/или аномально повышенные уровни определенных печеночных ферментов. Хотя точная причина НАСГ не выяснена, заболевание часто возникает в связи с ожирением; сахарный диабет; и/или наличие аномально высокого уровня жира в плазме, жидкой части крови (гиперлипидемия). В некоторых случаях НАСГ также развивался в связи с общим плохим состоянием здоровья, недоеданием и слабостью, вызванной раком (раковая кахексия).

Диагностика

Диагноз ПБХ требует наличия:

1. высокой щелочной фосфатазы (ЩФ, анализ крови печени) вместе с
2. положительными антимитохондриальными антителами (+AMA).

Если анализ на АМА отрицательный, пациенту потребуется биопсия печени для подтверждения диагноза ПБХ, поскольку ряд заболеваний может вызвать высокий уровень ЩФ.

Стандартные методы лечения

Известных методов излечения не существует. Лечение включает:

• Лекарственные препараты для уменьшения тяжести симптомов, в первую очередь зуда.
• Урсодезоксихолевая кислота для замедления прогрессирования поражения печени.
• Обетихолевая кислота — это новый лекарственный препарат для лечения ПБХ, одобренный Управлением США по контролю продуктов питания и лекарственных средств (FDA) в 2016 г. для лечения первичного билиарного холангита. Этот лекарственный препарат предназначен для применения у пациентов, у которых урсодезоксихолевая кислота недостаточно эффективна. У пациентов с запущенным заболеванием печени его следует применять с осторожностью.
• Лечение осложнений.
• В конечном итоге трансплантация печени.

Нельзя употреблять алкоголь. Следует отменить лекарственные препараты, которые могут повредить печень.

Зуд может облегчать холестирамин, а также рифампин, налтрексон (опиоид), сертралин или урсодезоксихолевая кислота в сочетании с ультрафиолетовым светом.

Урсодезоксихолевая кислота, особенно если ее принимали до прогрессирования заболевания, уменьшает повреждение печени, продлевает жизнь, а также отсрочивает необходимость трансплантации печени. Обетихолевая кислота — это новый лекарственный препарат, одобренный FDA, который, как было доказано, улучшает результаты анализов крови, имеющих отношение к печени, у многих больных с ПБХ, у которых применение только урсодезоксихолевой кислоты не дает необходимого эффекта.

Необходимы добавки кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие остеопороза или замедлить его прогрессирование. Физические упражнения с весовой нагрузкой, бисфосфонаты или ралоксифен могут также помочь предотвратить или замедлить остеопороз. Возможно, потребуются витаминные добавки с витаминами А, D, E и K для коррекции авитаминозов. Витамины А, D и E можно принимать внутрь. Витамин K вводится посредством инъекций.

Если болезнь запущена, наилучшим методом лечения остается трансплантация печени. Она может продлить жизнь. После трансплантации у некоторых больных ПБХ может рецидивировать, но заболевание редко принимает тяжелую форму.

Прогноз

Первичный билиарный холангит обычно прогрессирует медленно, тем не менее, скорость его прогрессирования сильно варьируется. Симптомы могут не появляться в течение 2 лет или даже до 10–15 лет. Через 3–5 лет состояние некоторых больных может сильно ухудшиться. После появления симптомов предположительная продолжительность жизни составляет приблизительно 10 лет. Некоторые характерные признаки, позволяющие предположить, что заболевание будет прогрессировать быстро:

• быстрое усугубление симптомов;
• пожилой возраст;
• накопление жидкости и другие симптомы цирроза;
• наличие аутоиммунных заболеваний, например, ревматоидного артрита;
• некоторые результаты печеночных проб отклоняются от нормы.

Если зуд исчезает, желтые бугорки жира уменьшаются и развивается желтуха, в течение нескольких месяцев может наступить смерть.