Диабетическая ретинопатия при сахарном диабете: симптомы и лечение

Диабетической ретинопатией (код МКБ-10 – Н36 или Е10-Е14 с .3) называют хроническое осложнение сахарного диабета, которое становится причиной резкого снижения или полной потери зрения среди больных трудоспособного возраста. Возможность развития такого состояния зависит от типа основной болезни, проводимого лечения и компенсации.

Диабетическая ретинопатия возникает примерно через 15-20 лет с момента постановки диагноза диабета 1 типа (инсулинозависимого). На этот момент для 70% случаев будет характерна пролиферативная стадия осложнения. 30% диабетиков, имеющих 2 тип заболевания, обращаются к офтальмологу с жалобами о снижении остроты зрения. Именно на этом этапе определяется наличие у них диабета.

Факторы риска

Развитию патологии зрительного анализатора способствуют:

• Продолжительность основной болезни. Диабетическая ретинопатия очень редко возникает в первые 6-7 лет, а также в период пубертатного возраста, однако, ее констатируют в 5% случаев у больных инсулиннезависимым диабетом на момент обращения к специалистам.
• Отсутствие правильного контроля над уровнем сахара в крови провоцирует появление ранней декомпенсации.
• Период вынашивания ребенка. Особенно большое значение имеет развитие поздних гестозов (преэклампсии).
• Повышенное артериальное давление. Такое состояние провоцирует прогрессирование сахарного диабета.
• Осложнение со стороны почек (нефропатия). Ученые доказали, что лечение почечной патологии в сочетании с фотокоагуляцией может улучшить состояние пациента.
• Избыточная масса тела.
• Вредные привычки.

Механизм развития

Сахарный диабет является заболеванием, при котором нарушаются все виды обмена веществ. В первую очередь от этого страдают сосуды крупного и мелкого калибра.

Высокий уровень гликемии – пусковой механизм развития патологии зрительного анализатора

В основе патогенеза диабетической ретинопатии находятся обменные сдвиги на всех уровнях, а также увеличение свертываемости крови, гипоксия и высокие показатели гликированных белков. Значительные цифры глюкозы приводят к дисбалансу, на фоне которого в организме происходят изменения, характерные для кислородной недостаточности тканей и клеток. На ранних этапах включаются компенсаторные механизмы, но при прогрессировании диабета появляется уменьшение просвета сосудов из-за высокого тонуса их стенок.

Образование гликозилированных белков (молекулы глюкозы соединяются с молекулой белка) сопровождается выбросом конечных продуктов, высокие цифры которых провоцируют нарушения белкового обмена, утолщение мембран клеток. На фоне таких изменений происходит образование чужеродных белковых веществ, которые организм пытается уничтожить, запуская реакцию «склеивания». Результат – повреждение стенок капилляров, их высокая проницаемость.

Патология жирового обмена провоцирует значительный синтез холестерина, триглицеридов и других подобных веществ, способных закрывать просвет сосудов сетчатки. Это приводит к новым очагам нарушения питания и микроциркуляции крови.

Еще один важный фактор развития осложнения – выработка значительного количества свободных радикалов. Они способны повреждать клетки внутреннего слоя сосудов. Результат – усиление свертываемости крови, изменение ее нормальной циркуляции, окклюзия сосудов.

Гипоксия сетчатки проявляется образованием новой патологической сосудистой сетки (неоваскуляризация) и появлением артериовенозных шунтов (обходные пути для крови).

Классификация

Существует значительное количество классификаций ретинопатии при сахарном диабете. Это связывают с множеством проявлений патологии. Одна из широко используемых:

• непролиферативная стадия;
• препролиферативная стадия;
• пролиферативная стадия.

Важно! Подобное разделение осложнения позволят четко определить момент, при котором необходимо проводить лазерное лечение.

Изменения со стороны сосудистой оболочки – основные проявления ретинопатии на фоне сахарного диабета

Следующая классификация:

• ретинопатия простого типа (фоновая);
• макулопатия;
• ретинопатия препролиферативного характера;
• пролиферативная ретинопатия.

Непролиферативная стадия

Сетчатка зрительного анализатора уже имеет микроаневризмы, небольшие кровоизлияния, которые выглядят темными точками и видны при проведении осмотра глазного дна. Кровоизлияния, как правило, возникают в центре сосудистых оболочек обоих глаз или в глубокой венозной системе. В то же время появляются очаги скопления экссудата (локализуются в центре, похожи на белые или желтоватые пятна, не имеющие четких границ) и отечность.

Отек – один из важных диагностических критериев этой стадии ретинопатии. Возникает в центре сосудистой оболочки или по ходу сосудов крупного калибра.

Препролиферативная стадия

Появляются аномалии венозной системы различного характера. Вены становятся извитыми, похожими по своей структуре на четки, появляются петли, изменяется калибр сосудов. Сосудистая оболочка покрывается значительным количеством экссудативных образований. Кровоизлияния становятся более массивными.

Пролиферативная стадия

На этом этапе происходит формирование неоваскуляризации (патологическое разрастание сосудов там, где их быть не должно). Сначала они появляются между сосудистой оболочкой и задней мембраной стекловидного тела, а дальше врастают в само стекловидное тело.

Неоваскуляризация – одно из проявлений пролиферативной ретинопатии

Важно! Вновь появившиеся сосуды тонкие и хрупкие. Высокий риск новых кровоизлияний, которые уже провоцируют развитие отслойки сетчатки.

Если неоваскуляризация затрагивает радужную оболочку глаза, риск возникновения вторичной глаукомы повышается в несколько раз. Кроме того, область кровоизлияний замещается фиброзной тканью, что может провоцировать появление отслойки сетчатки.

Симптомы патологии

Начальная диабетическая ретинопатия может протекать бессимптомно или проявляться следующей клиникой:

• снижение остроты зрения;
• пелена или плавающие темные пятна перед глазами – признаки кровоизлияния;
• невозможность видеть мелкие предметы;
• белые плавающие зоны – симптом отека;
• дискомфорт в области глаз.

Снижение уровня зрения или его потеря – поздние симптомы диабетической ретинопатии. Их развитие свидетельствует о необратимости процесса. По данным статистики полная слепота возникает у 2% диабетиков.

Отличие видения здорового человека и диабетика с патологией зрительного анализатора

Подробнее о проявлениях

Микроаневризмы представляют собой растяжения стенок сосудов мелкого калибра. Их локализация – граница тех зон, которые не имеют кровоснабжения. Расширение сосудов на начальных стадиях является признаком включения компенсаторных механизмов.

Если микроаневризмы присутствуют без других проявлений патологии анализатора, опасности они не несут, а просто говорят о начале развития осложнения. Однако чем больше прогрессирует заболевание, тем их количество возрастает. Частым результатом микроаневризм в центральной части сетчатки становится появление отечности.

Кровоизлияния

Могут появляться в различных слоях сосудистой оболочки, имеют разную форму. Если затрагиваются глубокие слои, кровоизлияния представляют собой точки или пятна овальной или круглой формы. При локализации более поверхностно, напоминают штрихоподобные линии.

«Твердый» экссудат

Является скоплением липидов и продуктов их расщепления. Они имеют желтый оттенок и четкую форму. «Твердые» экссудаты располагаются в зонах расширения капилляров и по границе отечности. Подобные отложения в центральной части сосудистой оболочки приводят к резкому снижению остроты зрения.

«Мягкие» экссудаты

Представляют собой небольшие зоны ишемии (омертвения) нервных волокон, которые возникают из-за окклюзии капилляров. «Мягкие» экссудаты выглядят в виде белых, не имеющих четких границ зон.

Макулопатия диабетического характера

Одно из проявлений ангиоретинопатии, которое характеризуется поражением желтого пятна.

Желтым пятном называют самое чувствительное место сетчатки. Оно является органом центрального зрения.

Диабетическая макулопатия возникает из-за повышенной проницаемости капилляров и их ранней микроокклюзии. Современные данные подчеркивают отсутствие общепринятой классификации поражения желтого пятна, но большинство авторов предпочитают делить ее на отечную и ишемическую, что зависит от преобладания местных проявлений.

Читайте также: Лечение полинейропатии при сахарном диабете

Отечная макулопатия может быть:

• локальной (ограниченной) – осмотр показывает наличие одной или несколько зон уплотнения в центре сетчатки;
• диффузной – появляется значительный отек, не имеющий четких границ, в сочетании с образованием мелких кист.

Ишемическая макулопатия имеет наихудший исход по отношению к работе зрительного анализатора и остроте зрения. Ее очень трудно дифференцировать при осмотре глазного дна. Окулисты, как правило, думают о развитии этого вида патологии при несоответствии между низкой остротой зрения и незначительными визуальными изменениями. Для диагностики используют флюоресцентную ангиографию.

Постановка диагноза

Осмотр диабетиков офтальмологом проводится с определенной периодичностью:

• через 5 лет от начала выявленной диабета при 1 типе диабета;
• при первом обращении к эндокринологу при 2 типе болезни;
• 1 раз в год без наличия ретинопатии;
• каждые 6 месяцев с установленным диагнозом непролиферативной ретинопатии;
• препролиферативная стадия – раз в 3–4 месяца;
• «пролиферативная ретинопатия» в истории болезни – раз в 2–3 месяца.

Офтальмолог – главный помощник в лечении и предотвращении патологии

Используемые методы диагностики:

• Определение стандартных полей сетчатки – проводится при помощи стереоскопического фотографирования. Для метода характерна высокая чувствительность, быстрая обработка фото. Исследование является дорогостоящим.
• Прямая офтальмоскопия – врач направляет пучок света в глаз пациента, что позволяет осмотреть состояние глазного дна.
• Биомикроофтальмоскопия – для исследования используют асферические контактные линзы.
• Флюоресцентная ангиография – в кровяное русло обследуемого вводят специальное вещество, которое способно светиться в ответ на воздействие света. Позволяет оценить состояние микроциркуляции, локализацию сосудов, наличие участков ишемии, кровоизлияний.
• Оптическая когерентная томография – позволяет оценить состояние отечности.
• Эхография – с помощью метода определяют плотность и локализацию субстанций патологического характера внутри глаза.
• ЭФИ – комплекс, включающий несколько исследований. Они позволяют уточнить процессы биоэлектрогенеза слоев сосудистой оболочки зрительного анализатора.

Принципы лечения

В первую очередь важно нормализовать показатели глюкозы в крови и добиться состояния компенсации основного заболевания. Желательно, чтоб показатели в крови натощак были не выше 6 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина – до 6,5%.

В настоящее время не существует лекарственных средств, способных предотвратить появление и прогрессирование патологии зрительного анализатора на фоне сахарного диабета.

Также важным моментом считается отсутствие гипертонической болезни. Основная задача диабетиков – показатели артериального давления не выше 140/90 мм рт.ст. Для нормализации цифр используют следующие группы препаратов:

• Ингибиторы АПФ – Каптоприл, Лизиноприл.
• Антагонисты кальция – Верапамил, Тиапамил.
• Диуретики – Дихлотиазид, Фуросемид.

Нормальные показатели АД – звено профилактики ретинопатии

Коррекция показателей холестерина

Препараты, используемые с этой целью, позволяют достичь компенсации сахарного диабета, замедлить развитие и прогрессирование осложнений. Используют средства из группы статинов (Ловастатин, Флувастатин) и фибратов (Фенофибрат, Безафибрат).

Улучшение реологии крови и состояния стенок сосудов

Диабетическая ретинопатия сопровождается увеличением склеивания тромбоцитов. Этим объясняется необходимость назначения следующих средств:

• Ацетилсалициловая кислота;
• Гепарин;
• Сулодексид;
• Тиклопидин;
• Пентоксифиллин.

Для того, чтоб откорректировать тонус сосудистой стенки, назначают витамин С, Рутозид, Пирикарбат, Этамзилат.

Сосудорасширяющие препараты для лечения не используют, поскольку усиление кровотока и так считается одним из факторов развития ретинопатии. Кроме того, это может вызвать появление новых кровоизлияний.

Антиоксиданты и улучшение обменных процессов

Использование витамина Е, Метилэтилпиридинола, экстракта Гинкго билоба в последние время широко распространено. Препараты обладают антиоксидантным действием, связывают и выводят свободные радикалы из организма.

Средства, улучшающие процессы метаболизма в сетчатке глаз (вводятся парентерально, перорально и периокулярно):

• Дигидроэргокриптин;
• Инозин;
• сухой экстракт плодов черники;
• экстракт плодов черники с бета-каротином.

Лазерная коагуляция

Этот метод считается одним из наиболее эффективных в лечении диабетической ретинопатии. Его цель заключается в следующем:

• выключение ишемических зон;
• подавление образования новых патологических сосудов;
• закрытие сосудистого просвета тех капилляров, которые имеют повышенную проницаемость стенок;
• образование сращений, снижающих возможность появления отслойки.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза – эффективный метод остановки прогрессирования болезни

Коагуляция проводится аргоновым, твердотельным или диодным (инфракрасным) лазером. Существует несколько методов лазерной коагуляции, которые отличаются друг от друга целью проведения, показаниями, методиками.

Панретинальная коагуляция

{banner_banstat10}

Используют в лечении препролиферативной и пролиферативной ретинопатии различной этиологии. На всю площадь сосудистой оболочки, кроме желтого тела, наносят коагуляты, чтоб предупредить или уменьшить появление новых сосудов. Это позволяет улучшить трофику тех областей сетчатки, которые остались не затронутыми патологическим процессом.

После проведения процедуры пациент использует нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель на протяжении 3-4 дней.

Перед манипуляцией больной должен быть ознакомлен с тем, что процедура проводится не с целью восстановления остроты зрения, а для того, чтоб предотвратить прогрессирование его снижения.

Антиангиогенное лечение

Метод, при котором лекарственные средства вводятся непосредственно в стекловидное тело. С целью предотвращения неоваскуляризации используют блокаторы ангиогенеза. Результатом становится также уменьшение отека в области желтого тела.

Метод не используется в качестве отдельной процедуры. Антиангиогенное лечение считается звеном комплексной терапии и сочетается с лазерной коагуляцией или хирургическим вмешательством.

Читайте также:

• Диабетическая нефропатия и ее классификация по стадиям
• Симптомы и лечение диабетической нейропатии

Витрэктомия

Проведение хирургического вмешательства необходимо для предотвращения прогрессирования патологического процесса, а также для коррекции состояния больного в случае развития осложнений. Витрэктомия не проводится в следующих случаях:

• рубеоз радужки;
• вторичная неоваскулярная глаукома;
• атрофия зрительного нерва;
• патология роговицы;
• терминальная стадия пролиферации;
• декомпенсация сахарного диабета и других системных болезней.

По данным офтальмологов, стабилизация функций зрительного анализатора после операции происходит в 45% случаев, в то время как среди пациентов, не выполняющих советы врачей – лишь в 14%.

Народные средства

Лечение народными средствами позволяет не только поддерживать функции зрительного аппарата, но и удерживать сахар в крови в допустимых пределах. Эффективность в использовании показала крапива. Свежие листья толкут, получая сок. Его необходимо пить по трети стакана трижды в день. Листья крапивы можно добавлять в салаты, первые блюда.

Сок крапивы – кладезь полезных веществ не только для больных, но и для здоровых людей

Похожим действием обладает сок листьев алоэ. Перед тем как добывать лечебную жидкость, листья кладут в холодильник на несколько часов. Далее их измельчают, получают сок, кипятят его не более 3-4 минут. Употреблять по 1 ч.л. трижды в сутки, на ночь можно капать в глаза (по 2 капли в каждый).

Важно! Момент закапывания глаз необходимо обсудить с лечащим врачом, поскольку существует ряд противопоказаний.

Можно использовать настой из ягод черники (пить небольшими порциями в течение дня), брусничный сок, отвары травяных сборов.

Меры профилактики

Важным моментом считается поддержание допустимых показателей сахара в крови, артериального давления, массы тела. Это позволяет избежать или максимально отсрочить развитие не только ретинопатии, но и других острых и хронических осложнений сахарного диабета.

Профилактика заключается в следующем:

• соблюдение низко-углеводной диеты;
• адекватная физическая активность;
• регулярные осмотры у врача-окулиста;
• своевременное лечение основного заболевания и начальных стадий осложнений.

К сожалению, вылечить осложнение, особенно на поздних стадиях, практически не возможно, а предотвратить его развитие, сохранить зрительные функции и остановить прогрессирование – вполне можно. Главное – соблюдать советы и рекомендации специалистов и серьезно относится к основному заболеванию.

Читайте также: Диабетическая микроангиопатия при сахарном диабете