Диагностика и лечение псевдокисты поджелудочной железы

Рассуждать о псевдокисте (буквально «ложной кисте») поджелудочной железы (ПЖ) имеет смысл лишь тогда, когда уже вполне понятно, что такое киста истинная.

А именно так принято именовать образовавшуюся в недрах плотного органа (мозга, почки, лёгкого) полость, которая непременно должна быть заполнена какой-либо жидкостью — серозной, слизистой, кровью, оказывающей сопротивление её спадению, схлопыванию – в противном случае она не может именоваться кистой (в переводе с латыни «пузырём»).

Но если истинная киста – образование слепое (сообщения с какой-либо другой полостью не имеющее), то киста ложная – это пузырь, образовавшийся из мелкого протока железы в результате «затыкания» выхода из него.

В итоге формируется «колба», номинально соединенная с соседним протоком узким «горлышком» – но ввиду наличия препятствия в нём панкреатический сок не может свободно изливаться в общую магистраль (он накапливается внутри по причине продолжающейся его выработки железой), проток же растягивается и равномерно расширяется во все стороны, образуя шарообразную «пещеру» с жидким содержимым (псевдокисту).

h2>Стадии заболевания и симптомы

Понять, что это такое позволяет метод УЗИ, подобно рентгену способный пронизать изучающим излучением любой плотный орган (включая панкреатическую железу), дающий развёрнутую картину его внутренней структуры.

Каким-либо другим методом выявить псевдокисту небольшого диаметра немыслимо – она не даёт о себе знать до тех пор, пока её увеличение не вызовет симптомов, свидетельствующих о серьёзной патологии вмещающего её органа.

Учитывая, что практически любое поражение поджелудочной железы обусловлено алкоголем, перееданием (едой наспех, всухомятку, в огромных объёмах, без тщательного прожёвывания и осмысления), стрессом (в том числе отношением к еде, близким к маленькой войне с самим собой), выражается оно несварением в лице:

• болей периодического характера, вовлекающих эпигастральную зону (верхнюю треть живота);
• поноса;
• отрыжки;
• тошноты;
• пучения живота (вплоть до степени подпирания диафрагмы снизу, вызывающего одышку и сердечные приступы).

Очевидно, что всё переживаемое больным списывается либо на некачественную еду, либо на алкогольный эпизод, либо на аврал на службе.

Учитывая, что обращаться к врачу с такими «пустяками» мало кому приходит на ум, всё ограничивается приёмом Но-шпы. Либо, услышав от специалиста диагноз «хронический панкреатит», пациент продолжает прежний образ жизни (вспоминая о приёме прописанных лекарств лишь периодически).

Вследствие хронического ожога алкоголем (при его забрасывании в магистральную протоковую сеть железы) возникают сразу несколько причин, ведущих к замуровыванию отдельных протоков (из которых может постепенно оформиться псевдокиста):

• слущивание внутреннего слоя клеток – эпителия с образованием клеточно-белковой «пробки-затычки»;
• формирование фиброзного рубца (после многократно перенесённого воспаления), сужающего трубку, выводящую сок;
• образование опухоли, выполняющей ту же роль.

Учитывая близкое расположение выводных отверстий общего желчного протока печени и аналогичного поджелудочной железы, не менее часто случается забрасывание в протоки последней желчного песка и даже небольших камушков-конкрементов из состава желчи.

Наконец, причиной сдавления может стать кровоизлияние в ткань железы (вследствие травмы живота либо по другой причине).

К более поздним признакам относятся:

• рвота вследствие расстройства продвижения пищи по полым органам ввиду сужения прохода из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• желтуха по причине передавливания общего желчного протока;
• пальпаторное определение избытка габаритов и массы железы;
• потеря массы тела.

При формировании образования внутри малого брюшинного (перитонеального) мешка говорят о перитонеальной псевдокисте (с локализацией её под листком брюшины, прикрывающим спереди и сверху поджелудочную железу), последствия которой не отличаются от того же формирования, расположенного внутри органа.

Помимо наличия привычных и маловыразительных симптомов хронического панкреатита, проявления псевдокисты, достигшей значительного диаметра, могут дать картину острого живота при:

• её разрыве;
• образовании свищей, сообщающих железу с желудком, перикардом (околосердечной сумкой), кишечником;
• нагноении ткани железы — образовании абсцесса, опасного как самого по себе, так и чреватому внутренним желудочно-кишечным кровотечением ввиду повреждения магистрального сосуда – чаще желудочных, селезёночных артерий либо артерий двенадцатиперстной кишки.

Кроме этого, возможно появление плеврального выпота (обычно в левую половину плевральной полости).

Вследствие того, что содержимым описываемой патологической полости является панкреатический сок с высокими переваривающими и разрушающими свойствами, его попадание куда бы то ни было внутри организма является катастрофой не менее серьёзной, чем инфаркт или инсульт (при излитии его в полость перикарда наступает развитие кардиогенного шока, при инфицировании брюшины – перитонит).

Видео-лекция о кистах поджелудочной железы:

Способы диагностики

Различают диагностирование путём применения методов:

• общеклинических;
• лабораторных;
• инструментальных.

На ранних стадиях заболевания наибольшую ценность имеет УЗИ-метод определения состояния нездоровья органа, выявляющий даже незначительные отклонения в структуре поджелудочной железы. Общеклинические методы (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия) позволяют лишь предположить протекание хронического панкреатита.

При обострении процесса возникают отклонения в анализах крови:

• общем (в виде нейтрофильного лейкоцитоза);
• биохимическом (избыточный уровень ферментов, в частности, амилазы).

Те же изменения общего анализа крови отмечаются при нагноении – отклонения же биохимические свидетельствуют о прорыве ферментов в кровь (при разрыве кисты с излитием панкреатического сока в брюшную либо грудную полость).

Кроме того, при осложнениях заболевания появляются типичные клинические признаки:

• при разрыве псевдокисты – падение сердечной деятельности вплоть до шокового состояния;
• при её разрыве с попаданием ферментов в брюшную полость – сильнейшее раздражение брюшины с интенсивнейшей болью в животе, рвотой и реакцией брюшных мышц (мышечной защитой);
• при нагноении – признаки перитонита (подъём температуры свыше 37,9 либо 39°C, лихорадка, озноб и иные признаки интоксикации);
• при кровотечении – падение сердечных и сосудистых показателей, а также признаки накопления крови в брюшной или грудной полости.

Использование лабораторных методов (определение уровня креатинина, электролитов, глюкозы, мочевины и азота крови) повышает вероятность точного диагноза. Например, гипокалиемия и гипокальциемия демонстрируют наличие обезвоживания, а низкий показатель гематокрита – свидетельствуют о кровотечении.

Помимо УЗИ, правомочно использование:

• КТ (МРТ) поджелудочной железы;
• ангиографии сосудов поджелудочной железы (как метода дифференциальной диагностики с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты – с применением исключительно при стабильном состоянии пациента).

Кистозное образование на снимке КТ

Медикаментозное и хирургическое лечение

Тактика ведения каждого отдельного случая зависит от размеров патологического образования (а значит – опасности его разрыва), возраста пациента, возможностей его организма (определяемых наличием-отсутствием сопутствующих болезней, вредных привычек, состоянием психики и прочими факторами).

В продолжение примерно 1,5 месяцев изучаются особенности строения и кровоснабжения железы (с целью вызвать опорожнение полости естественным путём – через восстановление проходимости «замурованного» протока).

При отсутствии самостоятельного восстановления дренажной функции органа достигают опорожнения полости псевдокисты одним из оперативных методов:

• эндоскопическим;
• применением полномасштабного вмешательства (под КТ либо УЗИ-контролем).

В зависимости от того,

«куда смотрит» патологическое образование, применяют методики:

• радикального иссечения кисты;
• дренирования с отводом содержимого наружу (около 20% случаев);
• создания внутреннего дренажа (преобладающий вариант разрешения конфликта).

При использовании метода марсупиализации эвакуируют содержимое вскрытой полости, затем производят подшивание её краёв как к париетальной (пристеночной) брюшине, так и к коже – дренаж осуществляется наружу путём использования выпускников и стерилизованных салфеток.

Вариациями внутреннего дренирования являются создание сообщения-соустья (стомы) патологической полости с просветом рядом расположенного полого органа:

• желудка (цистогастростомы);
• двенадцатиперстной кишки (цистодуоденостомы);
• тощей кишки (цистоеюностомы).

При малых размерах псевдокист, не дающих возможности производства тонких манипуляций с ними, осуществляется их радикальное иссечение (резекция) вместе с частью вмещающей железы.

В ходе оперативного лечения применяются такие меры, как:

• поддержание адекватного состояния кровотока пациента вливанием физиологического раствора (при необходимости – компонентов крови);
• отсасывание рвотных масс через назогастральный зонд и введение противорвотных препаратов (Прохлорперазина);
• купирование болевого синдрома применением Меперидина;
• кислородотерапия.

Гипокалиемия купируется внутривенным введением Калия хлорида в растворе, гипокальциемия – раствором Кальция глюконата, дефицит магния – введением раствора Магния сульфата.

Осложнения и прогноз

Прогноз жизни для перенесшего операцию зависит от того, изменится ли после неё его отношение к жизни и себя в ней.

Продолжение приёма алкоголя (даже в «праздничных дозах») способно вызвать повторение ситуации. Серьёзным прогноз становится также при опухолевом генезе псевдокисты – здесь имеет значение клеточный состав опухоли, скорость её роста и активность, срок обращения за медицинской помощью, возможности операционной техники и прочие факторы.

Следует ещё раз напомнить о возможности осложнений состояния в виде:

• разрыва образования — при крупных размерах можно говорить о разрыве железы;
• кровотечения вследствие эрозии артерии;
• развития серозных (либо гнойных) перитонита, эмпиемы плевры, перикардита (по причине возникновения свищей или прорыва с излитием содержимого псевдокисты в брюшную полость).

Возникновение любого из них также способно всерьёз и надолго подорвать здоровье пациента, стать причиной летального исхода либо серьёзной степени инвалидности.