Как проверить работу надпочечников у женщин?

В последнее время диагностика патологий надпочечников становится все более актуальной из-за быстрого развития, доступности лабораторных, визуализационных методов. На их основании пациент находится под наблюдением, лечится медикаментами, направляется на операцию.

Анатомия и патология надпочечников

Надпочечник - это комбинированная эндокринная железа, состоящая из 2-х частей. Эти части отличаются не только с точек зрения развития, функции. Они отличны и в отношении анатомии:

• кора, образованная мезодермальными клетками эпителия;
• мозговое вещество надпочечников нейроэктодермального происхождения.

Этот парный орган расположен в жировой ткани, крепится в верхней части почек. Оба надпочечника сплющены, имеют треугольную форму, длину около 4-6 см, ширину около 1-2 см, толщину 4-6 мм. Вес и размеры органа индивидуально варьируются, зависят от пола, возраста человека. Относительно большие надпочечники обнаруживаются у новорожденных, женщин. Поверхность железы окутана фиброзной капсулой, из которой тонкие перегородки выступают в железистую паренхиму.

Частые клинические синдромы, связанные с гиперфункцией надпочечников, включают гиперкортизолизм, гиперальдостеронизм, феохромоцитому. Наиболее часто диагностируемые морфологические патологические изменения в надпочечниках включают аденому, гиперплазию, миелолипому, карциному, феохромоцитому, метастазирование. Преобладает аденома надпочечников, в большинстве случаев обнаруженная случайно. Роль уролога при этих состояниях заключается в рекомендации хирургического решения или только наблюдение за пациентом на основании результатов эндокринологического, рентгенологического исследования.

Диагностика надпочечников

При подозрении на поражение надпочечников простое сканирование не проводится ввиду низкой диагностической ценности. На снимках, снятых по другому показанию, в области надпочечников может быть обнаружена кальцификация после предшествующего кровотечения, туберкулезного эпинефрита, первичной опухоли. Проверить функцию надпочечников помогают следующие диагностические методы:

1. Ультрасонография, допплерография. Преимущества: низкая стоимость, неинвазивность, доступность, возможность повторения. Недостатки: низкая специфичность, ограничение размера поражения.
2. КТ. Преимущества: низкая стоимость, доступность. Недостатки: ионизационная нагрузка.
3. МРТ. Преимущества: наилучшие достижимые разрешения, определение границы тканей, максимальное приближение к оценке гистологического состава, отсутствие ионизирующего излучения. Недостатки: более высокая стоимость обследования, меньшая доступность, больше противопоказаний, худшая видимость свежего кровотечения, чем при КТ.

Ультрасонография - метод 1-го выбора при необходимости выявления патологии. В отличие от ребенка, нормальные надпочечники у взрослого человека дифференцировать труднее, особенно левый. Это требует особенно тщательного подхода к диагностике. У взрослых чаще используется секторный зонд 3,5 МГц, у детей - 7,5 МГц или 5 МГц в сагиттальной и поперечной плоскостях.

Болезнь Аддисона

Диагноз подтверждается оценкой гормональной концентрации - исследуются гормоны надпочечников (анализы сдавать следует натощак): АКТГ, кортизол в крови. Кортизол при болезни Аддисона всегда понижен. АКТГ снижается только при центральной форме болезни (т.е. при нарушениях гипоталамуса и / или гипофиза). АКТГ увеличивается при расстройстве коры надпочечников.

Сывороточные уровни кортизола натощак ниже 150 нмоль / л подтверждают диагноз адренокортикальной недостаточности, значения выше 550 нмоль / л исключают его. Между этими значениями лежит серая зона. Работу органа у таких пациентов оценивают путем динамических стимуляционных тестов, выявляющих способность увеличивать секрецию кортизола в условиях стресса.

При аутоиммунном повреждении в крови обнаруживаются антитела к 21-гидроксилазе (до 90%). В 50% случаев также присутствует другое аутоиммунное заболевание (антитела против щитовидной железы, околощитовидных желез, яичек у мужчин, яичников у женщин, слизистой оболочки желудка и т.д.).

Для предотвращения острого адренокортикального криза рекомендуется скрининг пациентов с диабетом типа 1А, гипопаратиреозом, выявлением антител к 21-гидроксилазе.

Состояние органа можно исследовать с помощью УЗИ. Оно обнаруживает повреждения, но не выявляет аутоиммунного воспаления. Состояние гипоталамуса, гипофиза оценивается с помощью КТ и МРТ.

Адреналовая аденома

Различение отдельных типов опухолей на КТ не надежное. Но с некоторой степенью вероятности этот диагностический метод показывает гистологическую природу ткани. Признаки аденомы на КТ - небольшие размеры, обычно менее 3 см, гладкие, резко очерченные края, однородная плотность ткани при отсутствии кровотечения, некроза, кальцификации.

Лабораторная диагностика:

• повышенные уровни 17-гидроксипрогестерона (17-OHP);
• исследование гормонов (низкий уровень кортизола, высокий уровень АКТГ);
• синактиновый тест;
• общий лабораторный скрининг новорожденных (17-OHP из сухой капли) - фиксирует классическую форму с солевым расстройством.

Аденома, приводящая к синдрому Кушинга, обычно легко визуализируется, как узел с нативной плотностью 10-25 HU. Для ее выявления проводится УЗИ надпочечников; подготовка к исследованию зависит от исследуемой области, применения контрастного вещества. Подготовительные меры рекомендуются врачом при собеседовании.

После применения контрастного вещества происходит гомогенное насыщение на 20 HU. При обнаружении расширения надпочечников менее 3 см с плотностью менее 5 HU, насыщением менее 20 HU, почти наверняка имеет место доброкачественная аденома. Та же самая картина визуализируется при аденоме, продуцирующей альдостерон.

Гиперкортизолизм - синдром Кушинга

Это заболевание, вызванное длительным избытком глюкокортикоидов. Клинические проявления всех типов болезни в основном неспецифичны. Они включают усталость, мышечную слабость, боли в спине, изменения личности.

При физикальном обследовании выявляется ожирение центрального типа, гирсутизм. Также встречаются характерные красновато-фиолетовые растяжки. Кроме того, синдром Кушинга часто сопровождается гонадными расстройствами, артериальной гипертензией, отеком, остеопорозом, сахарным диабетом. При лабораторном скрининге синдрома Кушинга чаще всего используются признаки увеличения уровня кортизола в моче в течение 24 часов и ритм плазматического кортизола.

Также проводится тест подавления дексаметазона в низких дозах с уровнями 1 мг дексаметазона и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Эти гормональные исследования служат не только для подтверждения диагноза синдрома Кушинга, но также вносят значительный вклад в дифференциацию его отдельных форм. Специально готовиться к обследованию нет необходимости.

Альдостеронизм надпочечников

В лабораторной диагностике уровни ренина и альдостерона в плазме необходимы для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма. Наиболее чувствительный скрининг-тест - определение отношения концентрации альдостерона в плазме к активности ренина в плазме. Сдавать анализы на гиперальдостеронизм рекомендуется всем пациентам с фармакорезистентной гипертензией (отсутствие эффективности применения 3-х антигипертензивных препаратов, включая диуретик в полной дозе).

Лабораторные исследования:

• увеличение кровня Na + и снижение K + в крови;
• определение уровней гормонов (повышение альдостерона и ренина означает, что причина высокого альдостерона - в почках; высокий альдостерон + низкий ренин свидетельствует о первопричине в надпочечниках);
• исследование активности плазматического ренина;
• стимуляционные тесты (физическая нагрузка, фуросемид).

Отдельные подтипы первичного гиперальдостеронизма нельзя определить лабораторными методами. Любой пациент с этим расстройством должен пройти визуальное обследование (КТ, МРТ). Это важно, в частности, для исключения обширного расширения карциномы надпочечников. Но результаты КТ по ряду причин бывают неточными. Поэтому часто перед планируемой адреналэктомией проводится катетеризация надпочечниковой вены у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, независимо от результатов КТ.

Карцинома надпочечников

Дифференцированные формы нельзя четко отличить от аденомы, но обычно они больше по размеру (до 12 см). Карцинома размыта, ее плотность увеличивается более чем на 20 HU. Распространены такие признаки, как кровотечение, некроз, кальцификация.

Анализы и обследования, которые делают при выявлении опухоли надпочечника:

Дедифференцированные формы растут относительно быстро, проникают в окружающие структуры. Если опухоль надпочечника превышает 4 см, принимается во внимание риск рака, выполняется КТ брюшной полости, грудной клетки. Это важно для выявления возможных метастазов.

Феохромоцитома надпочечников

При подозрении на феохромоцитому сначала постановляется биохимический диагноз. Преждевременное визуализационное исследование надпочечников может привести к диагностическим дилеммам (классический пример - выполнение КТ у пациентов с более тяжелой гипертензией, где присутствует возможность вторичной гипертонии), поскольку обнаружение опухоли может не быть источником перепроизводства гормонов. Только после подтверждения диагноза феохромоцитомы биохимическими тестами уместно выявление локализации опухоли. Поскольку почти 98% феохромоцитом расположены в брюшном пространстве, малом тазу, желательно сначала исследовать эти области с помощью КТ.

Рассматривается также сонографическое исследование, но с учетом его ограниченной способности отображать небольшие опухоли, субъективного фактора исследователя.

КТ брюшной полости с акцентом на надпочечники имеет подобную чувствительность, специфичность, что и МРТ, но этот метод более доступный.

МРТ предпочтительна у детей, беременных женщин, пациентов с аллергией на контрастные вещества. Если феохромоцитома не выявляется при обследовании живота, малого таза, внимание концентрируется на область груди, шеи, где проведение МРТ предпочтительнее.

Диагностические меры при других патологиях

Болезни надпочечников - это проблема, требующая междисциплинарного подхода. Эндокринолог участвует в функциональной диагностике, информирует о необходимой подготовке к обследованию. Морфологическая диагностика - это задача радиолога. Уролог проводит комплексную оценку результатов, принимает решение о наблюдении за пациентом, необходимости операции.

1. Нейробластома. На МРТ плохо визуализируются кальцификации. Этот недостаток уравновешивается отображением ортогональных плоскостей, определением стадии опухоли.
2. Миелолипома. Эти опухоли гиперинтенсивны во всех импульсных последовательностях, их интенсивность аналогична подкожному или забрюшинному жиру с уменьшением сигнала в FS T1 и FS T2.
3. Метастазы. Гипоинтенсивны к печени в T1, но значительно гиперинтенсивны к ней в T2. Двусторонняя заболеваемость присутствует примерно у 40% обследованных пациентов.
4. Кровотечение. Большинство кровотечений рассасывается, но иногда они сохраняются как псевдокисты надпочечников. МРТ-изображение зависит от возраста гематомы. При остром кровотечении выявляется гиперсигнальность в T1 и T2.

Нет единого мнения о необходимости дополнительных КТ, их частоты. При исключении гормональной активности новообразования, отсутствии подозрений на злокачественность, контрольное исследование проводится через год после первоначального.

Функциональная сцинтиграфия надпочечников

Функциональная сцинтиграфия надпочечников основана на взаимодействии визуализации и функциональных методов. С помощью этого обследования мозговое вещество и кора надпочечников отображаюттся отдельно. Для визуализации мозгового вещества используется радиоактивный йод-меченный мета-йодбензилгуанидин (MIBG) - синтетический аналог норадреналина. Сцинтиграфия проводится после внутривенного применения 131I-MIBG или 123I-MIBG. Преимущество использования 123I - более высокое качество обследования, меньшая радиационная нагрузка. Возможность использования SPECT также способствует повышению чувствительности, специфичности. Недостатком остается более высокая стоимость.

При использовании MIBG, меченного 131I, блокируется щитовидная железа раствором Люголя.

До обследования надо подготовиться - прекратить прием лекарств, способных предотвращать накопление MIBG в опухолях (инсулин, резерпин, амфетамин, блокаторы кальциевых каналов, симпатикомиметики). MIBG может локализовать феохромоцитому с чувствительностью 88%, специфичностью 99%.

На феохромоцитому в сцинтиграммах указывает очаговое увеличение концентрации радиоактивности как в мозговом веществе надпочечников, так и в эктопической адренергической ткани. Визуализация крупных опухолей при обширном некрозе опухоли иногда остается проблематичной.

Роль диагностических мер в выявлении патологий надпочечников

Методы визуализации играют важную роль в диагностике патологических процессов надпочечников. Чаще всего используются УЗИ, КТ, МРТ, при этом КТ - наиболее рекомендуемое обследование в наших условиях. Для оптимизации диагностических и терапевтических процедур необходимо сотрудничество между рентгенодиагностикой, урологией.

Ангиография при патологии надпочечников обычно не выполняется. Она служит для определения характера сосудистого снабжения опухолей, что важно для назначения хирургического лечения. Селективная ангиография противопоказана при подозрении на феохромоцитому.

Интервенционные методы включают катетеризацию надпочечниковых вен с отдельными отборами. Они состоят из катетеризации левой и правой надпочечниковых вен с отбором уровней кортизола и альдостерона, сравнением с более низкими концентрациями с полой вене перед надпочечными венами. Это очень сложный метод из-за узкого просвета надпочечниковых вен и относительно частой переменной длины правой надпочечниковой вены.