Дерматофитный микоз ногтей: внешний вид, причины, лечение

Дерматофития ногтей – это инфекция ногтей, вызванная дерматофитами. Она провоцирует подногтевой кератоз с потерей прозрачности и обесцвечиванием ногтевой пластины. Характеризуется одновременным поражением ногтевых пластин, наличием поперечных и ветвистых симптомов сетки в некоторых случаях.

Что вызывает дерматофитию ногтей?

Практически все патогенные дерматофиты человека могут вызывать дерматофитию ногтей. Хотя некоторые из них встречаются в ногтях только в исключительных случаях. Более 99% онихомикозов вызываются дерматофитами. В настоящее время наиболее часто выделяют такие дерматофиты ногтей:

1. Trichophytonrubrum – обнаруживается примерно в 70% случаях
2. Trichophytonmentagrophytes– встречается более чем у 20% пациентов с дерматофитиями ногтей
3. Trichophytontonsurans – встречается реже
4. Epidermophyton floccosum – достаточно редко

Дерматофития ногтей встречается в основном у взрослых. Редкое проявление инфекции ногтевого дерматофита у детей младшего возраста связано с быстрым ростом ногтевых пластин. Это предотвращает развитие инфекции, так как грибок выводится из быстрорастущей пластины.

Чаще всего дерматофитный микоз ногтей встречается у пожилых людей. Это связано с очень медленным ростом ногтевых пластин и гораздо более частым нарушением кровоснабжения у пожилых людей.

Следующие факторы также способствуют развитию инфекции дерматофитами ногтей:

1. Нарушения клеточного иммунитета, связанные с иммуносупрессией в ходе сопутствующего заболевания (например, СПИД) или вызванные лечением, а также гормональные нарушения, возникающие при диабете, синдроме Кушинга или гипотиреозе.
2. Экологические и профессиональные факторы (отсюда дерматофитные инфекции ногтей чаще встречаются у людей, проживающих в общежитиях и ​​бараках, а также у спортсменов и шахтеров).

Механизм дерматофитного микоза ногтей

Ферментативные дерматофиты расщепляют в основном молодой мягкий кератин. Поэтому они наиболее активно развиваются в части пластины, прилегающей к ногтевому ложу (плацентарный слой) и ближе к корню ногтя. Рост дерматофитов в самой пластине четко определяется ее клеточной структурой. Нити грибка проникают между ногтевыми клетками. Потому что межклеточное вещество противостоит грибку меньше, чем цитоплазматический кератин. А, значит, довольно регулярный ход нитей грибка соответствует клеточному строению ногтя.

Разрастаясь в плацентарном слое пластины, некоторые гифы дерматофитов движутся к корню ногтя, обычно быстрее, чем сама пластина, снова отрастает в противоположном направлении. Большинство гиф грибов обычно следуют поперечному направлению роста, связанному с пластинчатой ​​структурой ногтя.

В результате ферментативного разложения кератина рядом друг с другом образуются заполненные газом каналы, на дне которых находятся фрагменты гиф дерматофитов. Туннели, регулярно размещаемые рядом друг с другом, создают белые поперечные полосы, видимые невооруженным глазом. При просмотре через увеличительное стекло они дают изображение, называемое Поперечная сетка Алькевича.

Гораздо реже в результате проникновения дерматофита со стороны инфицированной кутикулы (эпонихия) в мягкую ногтевую пластину в этой области,так называемый прутик сетка, проникающая ветвями к корню ногтя. Симптомы сеток являются патогномоничными для дерматофитоза ногтей. Это позволяет диагностировать его в той части случаев, когда микологические культуры остаются отрицательными. Такая характерная картина ногтевых решеток в основном зависит от ферментативной активности дерматофитов.

В тех случаях, когда произошло заражение дерматофитом с низкой ферментативной активностью, гриб атакует более доступный кератин в межклеточных пространствах в течение очень долгого времени и почти исключительно, создавая уже описанные каналы.

Совершенно различаются клиническая картина и течение инфекции, когда поражающий дерматофит проявляет значительную ферментативную активность. Он также атакует кератин внутри клеток ногтя. И очень быстро структура ногтя значительно разрушается. А пластина часто крошится со стороны ее свободного края.

В случаях онихомикоза, вызванного грибами с высокой ферментативной активностью, сетчатые симптомы обычно носят спорадический характер и находятся на начальной стадии заболевания. Поскольку их регулярная структура быстро разрушается из-за прогрессирующей инвазии грибка. Благодаря высокой ферментативной активности дерматофита его гифы также разрастаются в эпидермисе плаценты, что вызывает его защитную реакцию. Результат – патологический кератоз плаценты, клинически выражающийся потерей прозрачности и изменением розового цвета под ногтевой пластиной. В этих условиях слои ороговевших клеток под ногтем перемежаются нитями грибка и, следовательно, слабо переплетаются. Это приводит к более слабому сцеплению ногтя с основанием, что может привести к онихолизу, т. е. отделению ногтевой пластины от плаценты.

Дерматофитный микоз ногтей: симптомы недуга

Дерматофития ногтей чаще поражает ногти на ногах, чем на руках. Это связано с более медленным ростом ногтей на ногах и микозом на ногах гораздо чаще, чем на руках, что является одной из основных причин инфекций ногтей. Также нередки нарушения кровообращения в стопах, иногда усугубляющиеся давлением тесной обуви, способствующие развитию микоза. Это также объясняет тот факт, что онихомикоз обычно начинается на ногтях больших пальцев ног и мизинцах.

Дерматофиты развиваются в основном в более глубоких слоях ногтевой пластины. Поскольку там у них самые лучшие условия для развития. Свою роль в этом играет пониженная когезия мягкого несущего слоя бляшки из молодого кератина и большая степень его увлажнения вблизи плаценты.

Основные формы дерматофитного микоза

Клиническая картина онихомикоза во многом зависит от места попадания грибка в ногтевой орган. Исходя из этого, большинство микологов теперь различают четыре основных его формы:

1. Дистальный и латеральный онихомикоз.Это, безусловно, наиболее распространенная форма дерматофитии ногтей. В этой клинической форме дерматофит проникает в ложе и ногтевую пластину под свободный край ногтя или со стороны боковых стержней. Происходит значительное ороговение суб-тромбоцитарного ложа. Это, в свою очередь, приводит к потере прозрачности ногтей и частому онихолизису. В редких случаях при хроническом воспалении плаценты может произойти разрыв кровеносного сосуда, видимый под ногтем в виде штриховых гематом. Ногтевая пластина, занятая дерматофитом, становится матовой с беловато-желтым оттенком, легко крошится, ее свободный край истирается и «отодвигается» за счет разламывания и постепенного отрыва пластины, обнажая ложе с роговыми массами. Белое пятнистое изменение цвета пластин (leukonychia mycotica), которое встречается только в некоторых случаях, является следствием значительного уплотнения ранее описанных туннелей, которые составляют изображение сетки, видимое под увеличительным стеклом. По мере прогрессирования заболевания налет обычно крошится и становится грязно-серым по краям полостей.
2. Проксимальный подногтевой онихомикоз.Это более редкая форма дерматофитии ногтей. При этой форме заболевания дерматофит чаще всего проникает в более мягкую пластину от проксимального стержня ногтя. Особенно это случается, когда из косметических соображений удаляют спираль (эпонихий), герметизируя пространство между пластиной и стержнем ногтя. Этот тип микоза также чаще встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов.. Заболевание обычно начинается с белого пятна в проксимальной части бляшки (leukonychia mycotica), которое при просмотре под увеличительным стеклом дает изображение туннелей сетки веточек. Позже грибок проникает в глубокие слои пластины и плаценты, занимая весь отрастающий ноготь, вызывая кератоз плаценты, типичный для дерматофитного микоза, и, наконец, отслоение и скалывание ногтевой пластины. Форма проксимального подногтевого онихомикоза, распространяющаяся по лимфатическим путям, описанная в основном российскими микологами, встречается очень редко. Что бросается в глаза в клинической картине, так это симметричность поражения ногтей на стопах с практически одновременным поражением значительного количества пластинок.
3. Эндоникс-онихомикоз.Белое пятнистое изменение цвета бляшек (leukonychia mycotica), встречающееся в этих случаях, является следствием значительного утолщения туннелей, выдолбленных грибком, которые составляют симптом сетки, видимый под увеличительным стеклом, характерный только для дерматофитного микоза ногти. В большинстве этих случаев была инфекция дерматофитом с низкой ферментативной активностью, и в течение очень долгого времени гриб атакует почти исключительно более доступный кератин в межклеточных пространствах, создавая характерные каналы внутри ногтевой пластины, чаще всего без воспаления. плаценты и, следовательно, без подногтевого кератоза.
4. Белый поверхностный онихомикоз.Эта форма дерматофитного микоза возникает только на ногтях ног. Выделение белого поверхностного онихомикоза как отдельной формы онихомикоза полностью не принято всеми микологами, потому что такие поражения также могут вызывать недерматофиты, а также могут быть обнаружены на одной ногтевой пластине рядом с типичными очагами дистального и проксимального подногтевого онихомикоза. Зайас считает, что белый поверхностный онихомикоз очень распространен, но обычно остается незамеченным, поскольку вызывает незначительные симптомы и незначительно повреждает ногтевую пластину. В клинической картине это белые порошкообразные пятна на поверхности ногтя, которые сливаются вместе, которые при просмотре через увеличительное стекло не дают определенного изображения сетки. Проникновение дерматофитов в пластину здесь минимально,

В запущенных случаях дерматофитного микоза ногтей различить тип инвазии удается редко. Так как ногтевые пластины могут быть значительно повреждены, вплоть до их полного расслоения и скалывания, когда можно увидеть только покрытые слоями образования роговое ногтевое ложе: тотальный дистрофический онихомикоз.

Дерматофиты также могут поражать ранее измененные ногтевые пластины в ходе многих заболеваний, при которых происходят деструктивные изменения ногтевого органа. Эти заболевания включают в основном:

1. псориаз
2. красный плоский лишай
3. Болезнь Дарье.

Они также могут проникать в дистрофически измененные, часто онихолитические ногти при нарушении периферического кровообращения конечностей, а также в деструктивно измененные бляшки при экземе, гнездной алопеции или диабете.

Диагностика дерматофитного микоза ногтей

В редких случаях для подтверждения грибковой инфекции ногтей проводится гистопатологическое исследование с использованием окрашивания PAS (периодическая кислота по Шиффу). После нанесения этого окрашивания клеточные стенки грибов, содержащих мукополисахариды, окрашиваются фуксином в темно-красный цвет, что контрастирует с гораздо менее окрашивающими окружающими структурами ногтя.

У некоторых пациентов диагноз может быть поставлен после обнаружения уже описанного симптома поперечной или ветвистой сетки при просмотре под увеличительным стеклом. Эти симптомы являются патогномоничными и позволяют диагностировать дерматофитию ногтей, если мы обнаруживаем их у пациента, даже на одной из пораженных ногтевых пластин.

Однако основным критерием, позволяющим диагностировать дерматофитию ногтей и проводить соответствующее лечение, является выделение и идентификация грибка. Правильный сбор материала для исследования имеет ключевое значение для получения правильного результата. Ведь при дерматофитном микозе ногтей инфекция развивается преимущественно в недоступной плацентарной части ногтевой пластины. Вот почему неправильная методика тестирования, в частности слишком поверхностный сбор образцов, может привести к ложноотрицательным результатам.

Чтобы добраться до более глубоких слоев кератина ногтей возле ложа, материал можно удалить с помощью электродрели. Дополнительным преимуществом этого метода является высокая степень фрагментации материала, взятого с ногтевых пластин, что также увеличивает вероятность выделения возбудителя. Собранный материал обычно просматривают под микроскопом в виде прямых препаратов. Такой препарат является реагентом, разрыхляющим ороговевшие структуры собранного материала ногтей. Этот тест позволяет приблизительно оценить наличие грибковых нитей в данном материале.

В каждом случае собранный материал инокулируется.

Выращивание дерматофитов (с актидионом и хлорамфениколом) занимает от трех до четырех недель. После получения грибкового роста последующее определение штаммов дерматофитов заключается в создании микрокультуры на предметных стеклах и использовании вспомогательных сред.

Появление макроконидий и микроконидий, а также остаточных плодовых тел — продуктов вегетативного мицелия, является основанием для диагностики дерматофитов. Поддерживающая тестовая среда позволяет отличить дерматофиты от других грибов, так как она меняет цвет с желтого на красный в присутствии дерматофитов.

Дифференциация с другими недугами

Помимо изменений ногтей, вызванных другими патогенными грибами, дифференциация негрибковых заболеваний ногтей должна в первую очередь включать:

1. псориаз ногтей
2. красный плоский лишай ногтей
3. грубые ногти
4. витилиго ногтей
5. дистрофические изменения ногтей при экземе и очаговой алопеции

Определение симптома поперечной сетки или сетки из веток при осмотре ногтей под увеличительным стеклом и получение культуры грибка из материала, собранного с ногтей, имеют решающее значение для диагностики.

Дерматофития ногтей: лечение

Для местного лечения дерматофитоза ногтей рекомендуются следующие препараты:

1. аморолфин
2. циклопирокс

Эти препараты рекомендуется применять на инфицированных ногтях в виде лака, наносимого два раза в неделю в течение 6 месяцев, а при онихомикозе стоп – до 12 месяцев.

В настоящее время при общем развитии дерматофитии ногтей используются три пероральных препарата:

• итраконазол
• флуконазол
• тербинафин

Лечение Флуконазолом

В случае флуконазола обычно рекомендуется значительно более длительное лечение. Этот препарат обычно принимают в дозе 150 мг в неделю, при этом более высокой дозе (300-450 мг в неделю) увеличивает его концентрацию тромбоцитов и эффективность лечения.

Лечение итраконазолом

Препаратом с самым широким спектром действия среди производных триазола третьего поколения, рекомендованным для лечения онихомикозов, является итраконазол. Его вводят перорально в дозе 200 мг в день в течение 6 недель при онихомикозе ногтей и в течение 12 недель при онихомикозе стоп. Однако чаще всего этот препарат вводят пульсирующим методом (2 х 200 мг / сут в течение 1 недели в месяц) — при микозе ногтей на ногах рекомендуется 2 импульса.

Лечение тербинафином

Вторым, помимо итраконазола, препаратом фундаментального значения в лечении онихомикозов является тербинафин, относящийся к аллиламинам. Его вводят в дозе 250 мг в сутки в течение 6 недель при онихомикозе ногтей.

Предлагаются также импульсные схемы лечения в дозе 250 мг в день в течение 7 дней в месяц, повторения в течение 2 или 3 месяцев в течение периода от 24 до 26 месяцев.

Адъювантная терапия

Существует также модификация общей противогрибковой монотерапии, называемая адъювантной терапией. При этом в дополнение к стандартной импульсной терапии итраконазолом агар Сабуро применяют к пораженным ногтевым пластинам в течение 48 часов в неделю после окончания каждого импульса.

Этот тип процедуры объясняют предположением, что причиной неудач лечения является наличие в ногтях спорных форм грибка, нечувствительных к применяемому препарату, а нанесение агара Сабуро – стимуляция грибков к трансформации в восприимчивые формы и значительно повысит эффективность терапии.

У детей старше 2 лет тербинафин в дозе 62,5 мг / сут (при массе тела до 20 кг) и 125 мг / сут (при массе тела 20-40 кг) применяется в основном при дерматофитном микозе ногтей, а период лечения такой же, как и у взрослых.

Препарат триазола второго поколения, равуконазол, также хорошо помогает при онихомикозе. Его принимают в дозе 200 мг / день в течение двенадцати недель и имеет более низкое сродство к ферменту CYP3A4, чем другие триазолы. Это должно ограничивать его взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Комбинированное лечение дерматофитии ногтей

В настоящее время принято считать, что наиболее эффективной терапией дерматофитного микоза ногтей является комбинированное лечение, основанное на сочетании общего и местного лечения. Это особенно верно в случае обширного и рецидивирующего дерматофитного микоза ногтей на ногах и смешанных инфекций ногтей, при которых в дополнение к дерматофитам встречаются дрожжеподобные или плесневые грибы. У этих пациентов может успешно применяться комбинированная терапия, при которой пероральный прием тербинафина или итраконазола в течение 3 месяцев сочетается с наружным нанесением лака аморолфина или циклопирокса на ногтевые пластины 1-2 раза в неделю в течение 6-12 месяцев.

Также предлагается последовательная терапия. Ее можно назвать вариантом комбинированной терапии. В этом случае используют два пероральных препарата, например, 2 дозы итраконазола и 1 прием тербинафина. Это должно дать лучшие результаты лечения, чем монотерапия.

Также считается, что (особенно в пожилом возрасте) полезно комбинировать пероральные противогрибковые препараты с пентоксифиллином, улучшая периферическое кровоснабжение конечностей. Это рекомендуют в дозе 400 мг два раза в день в течение 3 месяцев.

Хирургическое удаление ногтя

Альтернативным и полностью эффективным методом к уже описанным методам лечения, особенно при рецидивирующем онихомикозе, также может быть хирургическое удаление ногтевых пластинок в сочетании с ежедневным пероральным приемом тербинафина или итраконазола и осторожным наружным лечением после операции. В этих случаях тербинафин назначается в дозе 250 мг в сутки, а итраконазол — 200 мг в сутки в течение 4 недель после операции.

Наружное лечение заключается в нанесении 5% стерильной салициловой мази на ногтевые ложа в первую неделю после процедуры с одновременным покрытием стержней ногтей цинковой пастой.

В последующие недели рекомендуется протирать подшипники 3% -ным спиртом резорцина и 3% -ной настойкой йода и смазывать их мазью Уитфилда.

Чтобы ногтевые пластины отрастали правильно, важно также часто очищать открытые ногтевые ложа от скопившихся ороговевших масс. Эти процедуры обычно проводят каждые 2 недели после купания конечностей.

Важным элементом, дополняющим лечение дерматофитного микоза ногтей, является правильно продезинфицированная обувь, носки и перчатки. Поскольку дерматофиты могут выжить в инфицированной обуви или перчатках в течение многих месяцев, а неправильная дезинфекция – частая причина неудач лечения.

Какой прогноз?

В большинстве случаев лечение дерматофитии ногтей приводит к ее полному разрешению. Оценка эффективности лечения онихомикоза значительно варьируется, что зависит не только от метода лечения и применяемого препарата, но также от клинической формы инфекции, ее степени, возраста и общего состояния пролеченных пациентов, а также ферментативные свойства грибков-возбудителей.